Intubación traqueal
- Técnica
Pasar un tubo a través de las cuerdas vocales hasta la tráquea, para ventilar los pulmones con seguridad y protegerlos del contenido gástrico.
Qué es
La intubación traqueal coloca un tubo con balón a través de la boca (o la nariz) y de las cuerdas vocales hasta la tráquea. Da una vía aérea segura: el balón sella la tráquea, de modo que los pulmones pueden ventilarse con presión positiva y el contenido gástrico o la sangre no pueden entrar en ellos. Se usa en muchas anestesias generales y en pacientes que no pueden proteger, mantener abierta, oxigenar o ventilar su propia vía aérea. La mayoría de las intubaciones se hacen bajo anestesia general con un inductor y un bloqueador neuromuscular; el operador usa un laringoscopio para levantar la lengua y la epiglotis, ve la glotis y pasa el tubo bajo visión directa. La visión se gradúa con la escala de Cormack–Lehane. La posición se demuestra con una onda sostenida en la capnografía, que es el signo más confiable; el movimiento del tórax y la auscultación la apoyan, pero pueden engañar. El error mortal más frecuente es la intubación esofágica no reconocida, y los daños tempranos más comunes son la hipoxemia y la caída de la presión arterial tras la inducción, por eso todo el proceso se planea con una alternativa en mente.
Indicaciones
- Falla para proteger la vía aérea: bajo nivel de conciencia, reflejos de la vía aérea ausentes, riesgo de aspiración.
- Falla para mantener la vía aérea abierta: quemaduras, angioedema, trauma, infección o edema de la vía aérea superior.
- Falla de la oxigenación o la ventilación pese al soporte no invasivo.
- Deterioro o traslado previstos: trauma grave, paciente agitado que necesita una imagen, traslado largo.
- Necesidades anestésicas: relajación muscular, cirugía en prono o prolongada, cirugía de vía aérea o torácica, alto riesgo de aspiración.
Contraindicaciones y precauciones
- Vía aérea difícil prevista: considerar la intubación despierto (por ejemplo con broncoscopio flexible) en lugar de inducir primero.
- Sospecha de lesión de columna cervical: estabilización manual en línea y mínimo movimiento del cuello; el videolaringoscopio ayuda.
- Estómago lleno: usar secuencia rápida de inducción.
- Choque: reanimar primero y tener listo un vasopresor, porque la inducción puede causar colapso.
- Trauma laríngeo grave u obstrucción completa: una vía aérea quirúrgica frontal del cuello puede ser la primera opción.
Equipo y preparación
- Succión encendida y al alcance, y oxígeno con mascarilla y bolsa.
- Laringoscopio (directo y de video) con dos hojas, tubos del tamaño elegido y uno menor, estilete y bujía.
- Jeringa para el balón, cinta o fijador y un manómetro de presión del balón.
- Medicamentos preparados y rotulados: inductor, bloqueador neuromuscular, vasopresor; acceso venoso funcionando.
- Monitorización: oximetría de pulso, presión arterial, ECG y capnografía con onda; dispositivo supraglótico listo para rescate.
Paso a paso (y por qué)
- Revisar en voz alta el equipo, los roles y el plan alternativo — un plan compartido evita bloquearse si falla el primer intento.
- Colocar en posición de olfateo, en rampa si es obeso — así se alinean boca, faringe y laringe para una visión directa.
- Preoxigenar hasta un oxígeno espirado cercano al 90% — así se forma la reserva de oxígeno para la apnea.
- Administrar el inductor y el bloqueador neuromuscular y esperar la relajación completa — cuerdas relajadas y sin tos facilitan el paso.
- Abrir la boca e introducir la hoja por la derecha, desplazando la lengua a la izquierda — esto deja espacio para ver y pasar el tubo.
- Llevar la punta de la hoja curva a la vallécula y levantar en el eje del mango, sin hacer palanca — la palanca rompe dientes y empeora la visión.
- Identificar las cuerdas y graduar la visión; usar presión laríngea externa o bujía si hace falta — mejor visión, más éxito al primer intento.
- Pasar el tubo bajo visión hasta que el balón quede justo bajo las cuerdas e inflarlo — si va muy profundo entra al bronquio derecho.
- Confirmar con capnografía sostenida y luego expansión y ruidos respiratorios en ambos lados — la capnografía descarta el esófago.
- Fijar el tubo, anotar su profundidad en los dientes y revisar la presión del balón — el tubo no debe moverse ni lesionar la tráquea.
Grados de Cormack–Lehane de la visión laringoscópica
| Grado | Qué se ve | Qué significa |
|---|---|---|
| 1 | La mayor parte o toda la glotis | Intubación fácil |
| 2 | Solo la parte posterior de la glotis o los aritenoides | Por lo general posible; la bujía ayuda |
| 3 | Solo la epiglotis | Difícil: bujía, presión externa o videolaringoscopio |
| 4 | Ni la glotis ni la epiglotis | Muy difícil: cambiar de técnica y seguir el plan de vía aérea difícil |
Complicaciones
- Intubación esofágica no reconocida: hipoxemia mortal; ante la duda, retirar el tubo.
- Intubación endobronquial (casi siempre al bronquio principal derecho): ruidos unilaterales, presión alta en la vía aérea, saturación que cae.
- Hipoxemia por intentos prolongados, e hipotensión o paro tras la inducción en pacientes en choque.
- Trauma: dientes rotos, desgarros de labio o faringe, dolor de garganta, disfonía, lesión de cuerdas vocales.
- Aspiración, laringoespasmo, broncoespasmo, arritmias, aumento de la presión intracraneal u ocular por la respuesta al estrés.
- Tardías: estenosis o lesión traqueal por presión alta del balón, neumonía asociada al ventilador.
Siguiente paso
- Tras fijar el tubo, iniciar sedación y analgesia antes de que pase el efecto del bloqueador neuromuscular, para evitar el despertar intraoperatorio.
- En cuidado intensivo, tomar una radiografía de tórax para comprobar que la punta queda unos centímetros por encima de la carina.
- Pedir ayuda a un especialista tras un intento fallido; limitar el número de intentos y pasar al plan de vía aérea difícil.
- Registrar el grado de visión, el dispositivo, el número de intentos y cualquier dificultad, e informar al paciente si la vía aérea fue difícil.
- Vigilar con regularidad la presión del balón y la posición del tubo, sobre todo después de movilizar al paciente.
Póngase a prueba
Piense la respuesta y toque la pregunta para verla.
¿Cuál es la forma más confiable de confirmar que un tubo está en la tráquea?
Una onda sostenida de capnografía durante varias respiraciones. La expansión del tórax, los ruidos respiratorios y el empañamiento del tubo pueden verse con un tubo en el esófago.
¿Qué es la posición de olfateo y para qué se usa?
El cuello se flexiona sobre el tórax y la cabeza se extiende en la articulación atlantooccipital, con el oído a la altura de la escotadura esternal; alinea los ejes para una visión directa.
¿Qué significa una visión de Cormack–Lehane grado 3?
Solo se ve la epiglotis, ninguna parte de la glotis; la intubación es difícil y suele requerir bujía, presión externa o videolaringoscopio.
Tras intubar, los ruidos respiratorios solo se oyen a la derecha. ¿Cuál es la causa probable?
El tubo está muy profundo, en el bronquio principal derecho, más ancho y vertical; se desinfla el balón, se retira un poco el tubo y se ausculta de nuevo en ambos lados.
En otras secciones
- Ventilación con bolsa-mascarilla
- Dispositivos supraglóticos de vía aérea
- Apertura de la vía aérea: extensión de la cabeza, tracción mandibular y dispositivos simples
Conexiones
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Contenido educativo; no reemplaza la formación supervisada, los protocolos de su institución ni la decisión del anestesiólogo o del intensivista. No contiene dosis ni parámetros de ventilación o infusión.
Fuentes: Endotracheal Intubation Techniques (StatPearls (NCBI Bookshelf), 2023); Tracheal Intubation Medications (StatPearls (NCBI Bookshelf), 2023).
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