Destete y prueba de respiración espontánea

Qué es

El destete es el proceso de llevar a un paciente del soporte ventilatorio completo a respirar solo, y puede ocupar una gran parte del tiempo total en el ventilador. Comienza con una evaluación diaria de preparación: la enfermedad que causó la falla respiratoria está mejorando, la oxigenación es adecuada con una fracción inspirada de oxígeno y una PEEP modestas, el paciente está estable hemodinámicamente con poco o ningún vasopresor, está lo bastante despierto para seguir órdenes simples, puede toser y sus secreciones son manejables, y el estado ácido-base es aceptable. Los pacientes que pasan esta evaluación hacen una prueba de respiración espontánea, por lo general unida a una interrupción diaria de la sedación: respiran entre media hora y dos horas con soporte mínimo, sea presión de soporte baja, CPAP o pieza en T, mientras el equipo vigila la frecuencia respiratoria, el volumen corriente, la saturación, la frecuencia cardiaca, la presión arterial, el estado mental y los signos de esfuerzo. El índice de respiración rápida y superficial, la frecuencia respiratoria dividida por el volumen corriente en litros, ayuda: la respiración rápida y superficial predice falla. Al paciente que pasa la prueba se le evalúa luego para la extubación: nivel de conciencia, fuerza de la tos, cantidad de secreciones y, en quienes tienen riesgo, una prueba de fuga del balón para edema laríngeo. El destete se llama simple cuando la primera prueba tiene éxito, difícil cuando se necesitan hasta tres pruebas o una semana, y prolongado cuando supera eso. La falla tiene una causa, por lo general cardiaca, carga respiratoria, debilidad muscular, delirio o metabólica, y encontrarla es el siguiente paso.

Qué valorar

• La causa de la falla respiratoria está mejorando o resuelta.
• Oxigenación adecuada con fracción inspirada de oxígeno y PEEP modestas, con un pH aceptable.
• Estabilidad hemodinámica sin isquemia activa y sin vasopresores o con un soporte mínimo.
• Despierto o fácil de despertar, capaz de seguir órdenes, con tos eficaz y secreciones manejables.
• Sin un procedimiento programado que requiera sedación profunda ni regreso pronto a cirugía.

Cómo se hace (y por qué)

1. Evalúe la preparación cada mañana — esperar solo la impresión del médico retrasa el destete por días.
2. Interrumpa o aligere primero la sedación — una prueba en un paciente sedado subestima su capacidad.
3. Reduzca el soporte a presión de soporte baja, CPAP o pieza en T — así se prueba la reserva respiratoria propia del paciente.
4. Vigile de cerca los primeros minutos — la mayoría de las fallas aparecen pronto con taquipnea, dificultad o desaturación.
5. Continúe entre media hora y dos horas, midiendo frecuencia, volumen corriente, SpO2, pulso y presión — prueba la resistencia.
6. Suspenda y vuelva al soporte completo ante signos claros de falla — agotar al paciente no ayuda y daña su confianza.
7. Si pasa la prueba, evalúe tos, secreciones, conciencia y riesgo de no fuga del balón — predicen el éxito de la extubación.
8. Extube hacia el soporte adecuado: oxígeno, alto flujo o VNI según el riesgo — previene la reintubación en pacientes de alto riesgo.

Cómo leer la prueba de respiración espontánea

Hallazgos que cambian el plan

• Signos de falla de la prueba: frecuencia respiratoria que sube mucho, SpO2 que cae, taquicardia o arritmia, hipertensión o hipotensión, sudoración, agitación.
• El uso de músculos accesorios, el movimiento abdominal paradójico o la caída del nivel de conciencia indican falla.
• Falla repetida: busque falla cardiaca (edema pulmonar inducido por el destete), sobrecarga de volumen, secreciones, broncoespasmo, debilidad o delirio.
• Ausencia de fuga del balón en un paciente con riesgo de edema laríngeo: considere corticoides unas horas antes de extubar y tenga un plan de reintubación difícil.
• Destete prolongado: considere la traqueostomía para reducir la sedación y el espacio muerto y permitir un entrenamiento gradual de los músculos respiratorios.

Siguiente paso

• Tras una prueba fallida, vuelva a un soporte completo que dé reposo, busque la causa reversible y repita la evaluación al día siguiente.
• Llame a un superior o al anestesiólogo antes de extubar a un paciente con vía aérea difícil conocida, sin fuga del balón o con alto riesgo de reintubación.
• Tras la extubación, vigile de cerca al menos el primer día: estridor, frecuencia respiratoria, secreciones e intercambio de gases; la falla suele significar reintubación en dos a tres días.
• En el destete prolongado, planee con todo el equipo el momento de la traqueostomía, la fisioterapia, la nutrición y el manejo del delirio.
• Documente la prueba, su resultado y el plan en la nota diaria.

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En otras secciones

• Cuidado de la traqueostomía
• Complicaciones de la inmovilidad y cómo prevenirlas
• Trabajo respiratorio
• Control de la respiración, quimiorreceptores y reflejos pulmonares
• Lectura de la gasometría arterial paso a paso

Conexiones

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Contenido educativo; no reemplaza la formación supervisada, los protocolos de su institución ni la decisión del anestesiólogo o del intensivista. No contiene dosis ni parámetros de ventilación o infusión.

Fuentes: Ventilator Weaning (StatPearls (NCBI Bookshelf), 2022).

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