Hematopoyesis, hierro y anemias megaloblásticas

La médula ósea repone cada día miles de millones de células sanguíneas a partir de una pequeña reserva de células madre, guiada por factores de crecimiento como la eritropoyetina y el G-CSF. La producción también necesita materias primas, sobre todo hierro, vitamina B12 y folato. Esta página explica los linajes y los factores de crecimiento usados como fármacos, cómo el cuerpo absorbe y recicla el hierro, y la bioquímica de la anemia megaloblástica y sus pruebas.

Linajes y factores de crecimiento

Las células madre de la médula se renuevan a sí mismas y dan origen a progenitores que se comprometen con un linaje. Los progenitores se nombran por las colonias que forman en cultivo (por ejemplo, UFC-E para los glóbulos rojos y UFC-GM para granulocitos y macrófagos). Los factores de crecimiento son glucoproteínas que impulsan la supervivencia y la multiplicación de esos progenitores; varios se han convertido en fármacos.

• Eritropoyetina: principal reguladora de los progenitores eritroides. La falta de oxígeno estabiliza el HIF, que activa el gen de la eritropoyetina en el riñón. Fármacos: epoetina alfa y darbepoetina alfa; los inhibidores de la prolil hidroxilasa del HIF aumentan la producción propia.
• G-CSF (filgrastim, pegfilgrastim): eleva los neutrófilos después de la quimioterapia y moviliza células madre para su recolección. El GM-CSF (sargramostim) actúa de forma más amplia.
• Trombopoyetina: impulsa los megacariocitos y las plaquetas; los agonistas de su receptor, como el romiplostim y el eltrombopag, se usan en la trombocitopenia inmune.
• Interleucinas como IL-3, IL-6 e IL-11 y el factor de células madre actúan más temprano y sobre varios linajes.

Estimulantes de la eritropoyesis: beneficios y límites

La epoetina y la darbepoetina tratan la anemia de la enfermedad renal crónica, de algunas quimioterapias y de la zidovudina, y reducen las transfusiones. Llevar la hemoglobina hasta valores normales aumentó el riesgo de ataque cerebrovascular, infarto, insuficiencia cardiaca y trombosis, y en algunos cánceres se asoció a progresión tumoral y menor supervivencia. Por eso las fichas técnicas buscan el nivel más bajo que evite la transfusión. La deficiencia de hierro, la inflamación y las infecciones hacen que funcionen mal, así que primero se revisa el estado del hierro.

Hierro: absorción, transporte y depósito

La mayor parte del hierro del cuerpo está en la hemoglobina, y los macrófagos reciclan los glóbulos rojos viejos, así que las necesidades diarias son pequeñas. Las pérdidas no se regulan, de modo que el balance se controla en la absorción. En el duodeno, el hierro férrico de la dieta se reduce a ferroso y entra por el transportador DMT1; el hierro hemo de la carne entra por otra vía y con mucha más eficiencia. El hierro sale de la célula intestinal, y de los macrófagos, por la ferroportina, se reoxida y viaja unido a la transferrina hasta la médula, donde las células lo captan por los receptores de transferrina. El excedente se guarda como ferritina. La hepcidina, que el hígado produce cuando hay mucho hierro o durante la inflamación, se une a la ferroportina y provoca su destrucción, cerrando la puerta de salida.

• Hepcidina baja (deficiencia, eritropoyesis activa): la absorción aumenta. La falta hereditaria de acción de la hepcidina causa hemocromatosis.
• Hepcidina alta (inflamación, enfermedad crónica): el hierro queda atrapado en los macrófagos y la absorción cae, lo que produce la anemia de la inflamación; allí el hierro oral funciona mal.
• La vitamina C ayuda a absorber el hierro no hemo; los fitatos, los taninos del té, el calcio, los antiácidos y los inhibidores de la bomba de protones la reducen.
• Las dosis orales frecuentes suben la hepcidina y pueden reducir la fracción absorbida de las dosis siguientes, una razón del interés en esquemas en días alternos.
• Los grupos de riesgo incluyen lactantes, adolescentes, mujeres que menstrúan o están embarazadas y personas con sangrado digestivo, incluido el causado por parásitos intestinales frecuentes en regiones tropicales.

Anemia megaloblástica: la bioquímica

El folato en sus formas reducidas transporta unidades de un carbono necesarias para fabricar timidilato y purinas, así que la síntesis de ADN se frena cuando falta mientras el citoplasma sigue creciendo: las células se vuelven grandes con núcleos inmaduros, y los neutrófilos se hipersegmentan. La vitamina B12 se conecta con el folato en una sola enzima: la metionina sintasa usa metilcobalamina para pasar un grupo metilo del metiltetrahidrofolato a la homocisteína, formando metionina y liberando tetrahidrofolato. Sin B12, el folato se queda atascado como metiltetrahidrofolato, la trampa del folato, y la célula se comporta como si le faltara folato. La B12 (como desoxiadenosilcobalamina) es además cofactor de la metilmalonil-CoA mutasa, que no tiene relación con el folato.

Principios de diagnóstico y tratamiento

• La homocisteína sube tanto en la deficiencia de B12 como en la de folato, porque la metionina sintasa necesita ambos.
• El ácido metilmalónico sube solo en la deficiencia de B12 y es el marcador más sensible de falta tisular de B12.
• La absorción de B12 necesita ácido gástrico, factor intrínseco de las células parietales y el íleon terminal; entre las causas de deficiencia están la anemia perniciosa, la gastrectomía, las enfermedades del íleon, las dietas veganas estrictas y el uso prolongado de metformina o de supresores del ácido.
• La deficiencia de folato se debe a dieta pobre, alcohol, embarazo, hemólisis y fármacos como el metotrexato, la trimetoprima y algunos antiepilépticos. La fortificación de alimentos y el ácido fólico antes de la concepción reducen los defectos del tubo neural.
• Dar solo ácido fólico en la deficiencia de B12 evita la trampa y mejora el hemograma, pero el daño de los nervios y la médula espinal continúa. Por eso se revisa el estado de la B12 antes de tratar con folato; la B12 se da inyectada cuando la absorción está alterada, o por vía oral en cantidades altas.

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Fuentes: Epoetin Alfa, Injection: MedlinePlus Drug Information (MedlinePlus (U.S. National Library of Medicine), 2026); Filgrastim Injection: MedlinePlus Drug Information (MedlinePlus (U.S. National Library of Medicine), 2026); Methylmalonic Acid (MMA) Test: MedlinePlus Medical Test (MedlinePlus (U.S. National Library of Medicine), 2026).

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