Voriconazole

Mécanisme d'action

✂Lanostérol 14α-déméthylase (CYP51, l'enzyme fongique ERG11)Voriconazole

ⓘ La figure montre le voriconazole lié au CYP51 de la levure Saccharomyces cerevisiae, modèle de l'enzyme fongique.

Le voriconazole inhibe la 14α-déméthylation du lanostérol médiée par le cytochrome P450 fongique, étape essentielle de la synthèse de l'ergostérol. Les 14α-méthylstérols s'accumulent et l'ergostérol disparaît, ce qui arrête le champignon. Son spectre inclut Aspergillus, Candida, Scedosporium et Fusarium. Il est métabolisé par les CYP2C19, CYP2C9 et CYP3A4 et les inhibe : les interactions sont nombreuses.

1. Le voriconazole bloque le CYP51 fongique
2. L'ergostérol disparaît et les méthylstérols s'accumulent
3. Les hyphes d'Aspergillus cessent de croître

Indications

• Aspergillose invasive (première intention). Aspergillose →
• Candidémie chez les patients non neutropéniques et autres infections profondes à Candida. Candidose : buccale, œsophagienne et invasive →
• Candidose œsophagienne. Œsophagite infectieuse et médicamenteuse (Candida, HSV, CMV) →
• Infections graves à Scedosporium et Fusarium chez les patients intolérants ou réfractaires aux autres traitements.

Effets indésirables

Fréquents

• Troubles visuels : vision floue ou altérée, photophobie, altération de la vision des couleurs
• Hallucinations visuelles ou auditives transitoires
• Fièvre, nausées, vomissements, céphalées
• Éruption et photosensibilité
• Élévation des tests hépatiques ; tachycardie

Contre-indications

• Hypersensibilité au voriconazole
• Substrats du CYP3A4 à toxicité grave : sirolimus, pimozide, quinidine, alcaloïdes de l'ergot de seigle, rifabutine, entre autres
• Inducteurs puissants qui le rendent inefficace : rifampicine, carbamazépine, barbituriques d'action prolongée, millepertuis, ritonavir à forte dose et éfavirenz

Interactions principales

Sirolimus

Contre-indiqué : les concentrations de sirolimus augmentent fortement.

Tacrolimus et ciclosporine

Les concentrations augmentent ; leur dose est réduite au début et leurs concentrations sanguines sont contrôlées souvent.

Rifampicine et carbamazépine

Contre-indiquées : les concentrations de voriconazole chutent et le traitement échoue.

Warfarine et autres coumariniques

Le temps de prothrombine augmente ; l'INR est surveillé.

Phénytoïne

Interaction dans les deux sens : la phénytoïne diminue le voriconazole et le voriconazole augmente la phénytoïne ; les doses sont ajustées.

Surveillance

• Tests hépatiques et bilirubine au début, puis chaque semaine pendant le premier mois
• Potassium, magnésium et calcium avant et pendant le traitement ; créatinine
• Acuité visuelle, champ visuel et vision des couleurs si le traitement dure plus de 28 jours
• Concentrations sanguines (suivi thérapeutique pharmacologique), vu la grande variabilité
• Examen de la peau lors d'un traitement prolongé

Administration et sécurité

• Voie intraveineuse : perfusion lente uniquement, jamais en bolus.
• Ne pas perfuser en même temps que des produits sanguins ou des perfusions courtes d'électrolytes concentrés, même par des voies séparées.
• Corriger une hypokaliémie, une hypomagnésémie et une hypocalcémie avant de commencer.
• En cas d'insuffisance rénale modérée ou sévère, la voie orale est préférée, car le véhicule intraveineux s'accumule.
• Comprimés oraux : au moins une heure avant ou après un repas.

Grossesse et allaitement

Peut nuire au fœtus (malformations chez l'animal) ; une contraception efficace est conseillée pendant le traitement.

Soins infirmiers

• Prévenir que la vision floue ou la sensibilité à la lumière sont fréquentes ; les patients ne doivent pas conduire la nuit pendant le traitement.
• Enseigner une photoprotection stricte (vêtements, écran solaire à indice élevé), surtout chez l'enfant.
• Signaler hallucinations, palpitations ou malaises.
• Surveiller les signes d'atteinte hépatique et les symptômes d'insuffisance surrénalienne ou de syndrome de Cushing en cas d'association à des corticostéroïdes.
• Les femmes en âge de procréer ont besoin d'une contraception efficace.

Pharmacocinétique

Absorption

Bonne absorption orale ; les comprimés se prennent au moins une heure à distance des repas.

Métabolisme

Foie, principalement par le CYP2C19, soumis à un polymorphisme génétique (les métaboliseurs lents ont des concentrations plus élevées) ; cinétique saturable, non linéaire, très variable d'un patient à l'autre.

Élimination

Sous forme de métabolites ; le véhicule intraveineux (une cyclodextrine, la SBECD) s'accumule en cas d'insuffisance rénale modérée ou sévère.

Demi-vie

Dose-dépendante ; elle ne prédit donc pas l'accumulation.

Testez-vous

Réfléchissez à la réponse, puis touchez la question pour la voir.

Médicaments apparentés

• Posaconazole
• Isavuconazole
• Fluconazole
• Amphotéricine B

Maladies liées

• Aspergillose
• Candidose : buccale, œsophagienne et invasive
• Œsophagite infectieuse et médicamenteuse (Candida, HSV, CMV)

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Contenu pédagogique sur le mode d'action des médicaments ; ce n'est pas un guide de prescription et il ne remplace pas l'avis d'un professionnel de santé. Aucune posologie n'est indiquée.

Sources: DailyMed - VORICONAZOLE tablet, film coated (DailyMed (U.S. National Library of Medicine), 2026); DailyMed - VORICONAZOLE injection, powder, lyophilized, for solution (DailyMed (U.S. National Library of Medicine), 2026); Voriconazole: MedlinePlus Drug Information (MedlinePlus (U.S. National Library of Medicine), 2022).

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Modèle représentatif, à des fins éducatives uniquement.