Candidose : buccale, œsophagienne et invasive

Ce que c'est

Infections dues aux levures Candida lorsque l'équilibre normal avec l'hôte est rompu. Les atteintes muqueuses comprennent la candidose oropharyngée (muguet) et la candidose œsophagienne ; la candidose invasive désigne la candidémie ou l'infection d'organes profonds (œil, valves cardiaques, foie, rate, rein, os, abdomen), le plus souvent acquise à l'hôpital. Les formes vaginales et cutanées ont leurs propres pages.

Qui est touché

Candida est l'une des principales causes d'infection du sang à l'hôpital, surtout en réanimation. La surveillance latino-américaine montre une forte proportion de C. parapsilosis et C. tropicalis, et la Colombie a signalé depuis 2016 des épidémies de Candida auris multirésistant, qui ont conduit à des alertes nationales de l'INS (Instituto Nacional de Salud). Les candidoses buccale et œsophagienne restent des marqueurs fréquents d'infection VIH avancée.

Causes

• Candida albicans (la plus fréquente)
• Espèces non albicans : C. glabrata (Nakaseomyces glabratus), C. parapsilosis, C. tropicalis, C. krusei
• Candida auris : multirésistant, se propage à l'hôpital et persiste sur les surfaces
• Entrée depuis l'intestin ou la peau à travers une muqueuse lésée ou par les cathéters veineux centraux

Facteurs de risque

• Cathéters veineux centraux et nutrition parentérale totale
• Antibiotiques à large spectre et séjour prolongé en réanimation
• Chirurgie abdominale, surtout avec fistule anastomotique, et pancréatite aiguë nécrosante
• Neutropénie, hémopathie maligne, transplantation et corticoïdes
• Prématurés de très faible poids de naissance
• Insuffisance rénale, hémodialyse et usage de drogues injectables
• Atteinte muqueuse : VIH avec CD4 bas, corticoïdes inhalés, prothèses dentaires, diabète, petite enfance

Physiopathologie

Candida colonise la bouche, l'intestin et la peau. Les antibiotiques suppriment les bactéries concurrentes, tandis que les lésions de barrière, les cathéters et une immunité cellulaire ou neutrophilique déficiente lui permettent de passer à des formes filamenteuses invasives et de former des biofilms sur les dispositifs. À partir du sang, il ensemence l'œil, les valves cardiaques, les reins, le foie et la rate. Les déficits de l'immunité cellulaire (VIH) favorisent surtout les atteintes muqueuses, tandis que la neutropénie et les cathéters favorisent les formes invasives.

Classification

• Candidose oropharyngée (pseudomembraneuse, érythémateuse, perlèche)
• Candidose œsophagienne
• Candidémie (sang)
• Formes profondes : endophtalmie, endocardite, hépatosplénique, intra-abdominale, urinaire, ostéo-articulaire

Symptômes et signes

• Plaques blanches sur la langue et la muqueuse buccale qui se détachent au grattage, laissant une muqueuse rouge et hémorragique
• Brûlures buccales, altération du goût et fissures aux commissures des lèvres
• Déglutition douloureuse et douleur rétrosternale au passage des aliments (atteinte œsophagienne)
• Fièvre persistante malgré les antibiotiques chez un patient hospitalisé porteur d'un cathéter
• Vision floue ou corps flottants (endophtalmie)
• Douleurs abdominales et fièvre après la sortie d'aplasie (forme hépatosplénique)

Diagnostic

Clinique

Le muguet est un diagnostic clinique. Une odynophagie avec muguet chez une personne vivant avec le VIH est traitée comme une candidose œsophagienne. La forme invasive est évoquée chez un patient à haut risque fébrile malgré les antibiotiques.

Examens

Les hémocultures sont l'examen clé (tout Candida dans le sang est traité, jamais considéré comme un contaminant), avec identification de l'espèce et antifongigramme ; le bêta-D-glucane en complément. Examen direct à la potasse ou culture des grattages muqueux. Endoscopie haute avec biopsie si l'atteinte œsophagienne ne répond pas. Fond d'œil dilaté dans toute candidémie.

Imagerie

Échocardiographie en cas de suspicion d'endocardite ou d'hémocultures restant positives ; échographie, TDM ou IRM abdominales pour les formes hépatospléniques ou intra-abdominales.

Diagnostic différentiel

• Leucoplasie buccale, leucoplasie orale chevelue et lichen plan
• Œsophagite herpétique ou à cytomégalovirus
• Œsophagite à éosinophiles ou peptique (par reflux)
• Sepsis bactérien et infection de cathéter
• Autres infections fongiques en cas de neutropénie (aspergillose)

Objectif du traitement

Traiter l'atteinte muqueuse et sa cause ; dans la candidémie, débuter tôt un antifongique efficace, retirer la source, rechercher et traiter les foyers profonds, et empêcher la diffusion des espèces résistantes à l'hôpital.

Traitement

Médical

Atteinte oropharyngée : antifongiques locaux (nystatine, clotrimazole) pour les formes légères ou fluconazole oral ; l'atteinte œsophagienne nécessite du fluconazole systémique, avec d'autres azolés ou des échinocandines en cas d'échec.

Phase aiguë

Candidémie et forme invasive : une échinocandine en traitement initial chez la plupart des adultes, avec relais par fluconazole lorsque le patient est stable, que les hémocultures sont négativées et que la souche est sensible ; amphotéricine B pour certaines localisations, les nouveau-nés et les espèces résistantes.

Geste

Retrait précoce des cathéters veineux centraux et drainage des collections infectées (contrôle de la source).

Suivi

Hémocultures répétées jusqu'à négativation, examen ophtalmologique, traitement poursuivi pendant une durée définie après la première hémoculture négative, précautions contact et nettoyage de l'environnement pour C. auris, et ensembles de mesures (bundles) pour l'entretien des cathéters.

Chirurgical

Remplacement valvulaire pour l'endocardite à Candida et chirurgie pour certaines infections intra-abdominales ou osseuses.

Complications

• Choc septique et défaillance multiviscérale
• Endophtalmie avec perte de la vision
• Endocardite avec embolies
• Abcès hépatospléniques, ostéomyélite et infection rénale
• Sténose œsophagienne (rare)

Pronostic

L'atteinte muqueuse répond bien mais récidive si l'immunodépression persiste. La candidémie a une mortalité brute d'environ 30–40 % ; des antifongiques précoces et le retrait du cathéter améliorent la survie, tandis que la résistance de C. auris et de C. glabrata complique le traitement.

Prévention

• Pose et entretien soigneux des voies centrales et retrait précoce lorsqu'elles ne sont plus nécessaires
• Bon usage des antibiotiques
• Prophylaxie antifongique dans certains groupes à haut risque (certains transplantés, patients de réanimation et grands prématurés)
• Traitement antirétroviral dans le VIH, rinçage de la bouche après les corticoïdes inhalés, hygiène des prothèses dentaires

Testez-vous

Réfléchissez à la réponse, puis touchez la question pour la voir.

Micro-organismes responsables

• Candida albicans

Médicaments pour cette maladie

• Amphotéricine B
• Fluconazole
• Nystatine
• Voriconazole
• Caspofungine
• Flucytosine
• Posaconazole
• Micafungine
• Clotrimazole
• Miconazole
• Rézafungine

Maladies associées

• Œsophagite infectieuse et médicamenteuse (Candida, HSV, CMV)
• Candidose vulvovaginale
• Candidose cutanée et cutanéomuqueuse
• Sepsis et choc septique
• Neutropénie fébrile
• Infection par le VIH et sida
• Endocardite infectieuse
• Endophtalmie
• Diabète de type 2
• Aspergillose
• Abcès hépatique à pyogènes

Information éducative, pas un avis médical. En cas de symptôme, consultez un professionnel de santé.

Sources: Candidiasis Basics | Candidiasis | CDC (Centers for Disease Control and Prevention, 2024); Clinical Overview of Invasive Candidiasis (Centers for Disease Control and Prevention, 2024).

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