Acidose métabolique, trou anionique et compensation
- Mécanisme
- Priorité pour les examens : élevée
Dans l'acidose métabolique, le sang perd du bicarbonate ou gagne de l'acide. Les poumons ventilent plus pour rejeter le CO₂ ; les reins font du bicarbonate.
Aussi appelé: Respiration de Kussmaul, Formule de Winter
Voir en 3D: Reins · Moelle allongée (bulbe rachidien)
De quoi s'agit-il
L'acidose métabolique est une baisse primaire du HCO₃⁻ plasmatique, soit par ajout d'un acide (qui consomme le HCO₃⁻), soit par perte de HCO₃⁻ par le tube digestif ou le rein. L'organisme se défend en trois temps : les tampons en quelques secondes, l'hyperventilation en quelques minutes à quelques heures et l'augmentation de l'excrétion rénale d'acide en quelques jours. Le calcul du trou anionique (page Biochimie) sépare les deux grands groupes de causes.
Fonctionnement, étape par étape
- Un acide fort entre (par ex. cétoacides) : ses H⁺ réagissent avec le HCO₃⁻ pour former du CO₂ et de l'eau, et le HCO₃⁻ baisse.
- L'anion de l'acide (β-hydroxybutyrate, lactate) reste dans le plasma sans être mesuré, ce qui augmente le trou anionique.
- Les protéines, le phosphate et l'os tamponnent une partie des H⁺ en quelques secondes à quelques heures.
- Les H⁺ stimulent les chémorécepteurs périphériques ; la ventilation augmente, la PaCO₂ baisse et le pH se rapproche de la normale sans l'atteindre.
- Dans le tubule proximal, la glutamine est convertie en NH₄⁺ et en HCO₃⁻ néoformé ; le NH₄⁺ est excrété et le HCO₃⁻ retourne dans le sang.
- Dans le tubule collecteur, les cellules intercalaires α sécrètent plus de H⁺, excrétés liés au NH₃ et au phosphate.
- Si la cause est une perte de HCO₃⁻ (diarrhée), le rein retient le Cl⁻ et le trou anionique reste normal.
Équations
- PaCO₂
- mmHg
- HCO₃⁻
- mEq/L
Raccourci : la PaCO₂ ressemble habituellement aux deux derniers chiffres du pH (pH 7,25 → PaCO₂ ≈ 25).
- TA
- ≈ 8–12 mEq/L (selon le laboratoire)
Ajoutez ≈ 2,5 pour chaque 1 g/dL d'albumine en dessous de 4. Les détails et le rapport delta figurent sur la page Biochimie.
Deux familles d'acidose métabolique
| Type | Ce qui se passe | Causes | Indice |
|---|---|---|---|
| Trou anionique élevé | Ajout d'un acide dont l'anion n'est pas mesuré | Acidocétose, acidose lactique, urémie, méthanol, éthylène glycol, salicylés | Anion non mesuré élevé ; trou osmolaire élevé avec le méthanol ou l'éthylène glycol |
| Trou normal : perte digestive | Le HCO₃⁻ est perdu par l'intestin | Diarrhée, fistules | Trou anionique urinaire négatif (NH₄⁺ élevé) |
| Trou normal : rénale | Le rein perd du HCO₃⁻ ou n'excrète pas les H⁺ | Acidose tubulaire rénale, inhibiteurs de l'anhydrase carbonique | Trou anionique urinaire positif |
| Trou normal : de dilution | Beaucoup de Cl⁻ sans HCO₃⁻ | Grands volumes de sérum salé à 0,9 % | Cl⁻ élevé après réanimation |
Corrélation clinique
- L'acidocétose diabétique se présente avec une respiration de Kussmaul, une haleine fruitée (odeur acétonique), une déshydratation et un trou anionique élevé.
- Dans l'état de choc, l'hypoperfusion produit une acidose lactique ; un lactate élevé signe la gravité.
- La diarrhée aiguë de l'enfant peut provoquer une acidose hyperchlorémique avec hypokaliémie.
- Dans la maladie rénale chronique, la baisse de production de NH₄⁺ laisse une acidose qui nuit à l'os et au muscle.
Testez-vous
Réfléchissez à la réponse, puis touchez la question pour la voir.
Un patient a un HCO₃⁻ de 10 mEq/L et une PaCO₂ de 32 mmHg : la compensation est-elle appropriée ?
Non. La formule de Winter prédit 1,5 × 10 + 8 = 23 ± 2 mmHg. Une PaCO₂ de 32 est plus élevée que prévu ; il existe donc aussi une acidose respiratoire (la ventilation ne suit pas).
Pourquoi la diarrhée provoque-t-elle une acidose à trou anionique normal et l'acidocétose une acidose à trou élevé ?
Dans la diarrhée, le HCO₃⁻ est perdu et le rein retient le Cl⁻, qui prend sa place. Dans l'acidocétose, un acide est ajouté dont l'anion (β-hydroxybutyrate) n'est pas mesuré et creuse le trou.
Comment le rein génère-t-il du bicarbonate néoformé dans l'acidose métabolique ?
Le tubule proximal métabolise la glutamine en NH₄⁺ et HCO₃⁻ ; il excrète le NH₄⁺ et renvoie le HCO₃⁻ dans le sang. Le tubule collecteur sécrète des H⁺, excrétés sous forme de NH₄⁺ et d'acidité titrable.
Pourquoi l'acidose métabolique peut-elle augmenter la kaliémie ?
L'excès de H⁺ entre dans les cellules et le K⁺ en sort pour maintenir l'électroneutralité ; sa sécrétion dans le tubule collecteur diminue aussi.
Voir en 3D
Les structures de l'anatomie 3D de Durgical où cela se passe.
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Maladies liées
Contenu pédagogique de physiologie ; ce n'est ni un guide diagnostique ni un guide thérapeutique et il ne remplace pas l'avis d'un professionnel de santé. Les valeurs sont des références approximatives. Aucune posologie n'est indiquée.
Sources: Metabolic acidosis: MedlinePlus Medical Encyclopedia (MedlinePlus, US National Library of Medicine, 2026); Diabetic ketoacidosis: MedlinePlus Medical Encyclopedia (MedlinePlus, US National Library of Medicine, 2026).
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Modèle représentatif, à des fins éducatives uniquement.