Enfoque del tinnitus
- Enfoque del síntoma
El tinnitus suele acompañar a una hipoacusia; lo importante es saber si es unilateral, pulsátil o se asocia a signos de alarma.
Qué es
El tinnitus es un sonido que la persona oye sin una fuente externa. Casi siempre es subjetivo y se asocia a pérdida auditiva por edad o por ruido, pero también puede deberse a cerumen, otitis, fármacos, enfermedad de Ménière o un schwannoma vestibular. El tinnitus objetivo, que el examinador puede oír, y el pulsátil, que sigue el latido, orientan a causas vasculares o musculares. El enfoque busca la causa tratable, descarta las peligrosas con audiometría e imagen cuando corresponde, y mide el impacto en el sueño y el ánimo.
Preguntas clave en la historia
- ¿Es pulsátil, continuo o en clics?
- ¿Un oído, ambos o «dentro de la cabeza»? ¿Desde cuándo?
- ¿Hay hipoacusia (súbita o progresiva), vértigo o plenitud aural?
- ¿Exposición a ruido, trauma de cabeza o cuello, problemas de la mandíbula?
- ¿Qué medicamentos toma el paciente (antiinflamatorios, algunos antibióticos, antidepresivos, otros ototóxicos)?
- ¿Cómo afecta el sueño, la concentración y el ánimo? ¿Hay ideas de muerte?
Causas y clasificación
- Subjetivo (solo lo oye el paciente): el más frecuente; ligado a hipoacusia por edad o ruido, cerumen, otitis, ototóxicos, Ménière o schwannoma vestibular.
- Objetivo (el examinador puede oírlo): vascular (por ejemplo un aneurisma), espasmo del músculo tensor del tímpano o disfunción temporomandibular.
- Pulsátil (sigue el latido): orienta a causa vascular y suele tener una causa identificable.
- Por lado: bilateral simétrico (edad, ruido, fármacos) frente a unilateral (cerumen, otitis, Ménière, schwannoma).
- Por impacto: tolerado frente a incapacitante, con insomnio, ansiedad o depresión.
Enfoque paso a paso
- Pregunte si es pulsátil, de qué lado está, cuándo empezó y si hay hipoacusia, vértigo o plenitud.
- Revise ruido, trauma de cabeza o cuello y fármacos ototóxicos.
- Haga otoscopia (cerumen, otitis, masa rojiza detrás del tímpano) y, si es pulsátil, ausculte cuello y región periauricular.
- Aplique diapasones y pida audiometría tonal.
- Si es unilateral con hipoacusia asimétrica, solicite resonancia magnética.
- Si es pulsátil, pida imagen (resonancia, tomografía o ecografía vascular) según la sospecha.
- Mida el impacto: sueño, ansiedad, depresión e ideas suicidas.
Diagnóstico diferencial del tinnitus
| Patrón | Causa probable | Qué hacer |
|---|---|---|
| Bilateral, adulto mayor con hipoacusia de agudos | Presbiacusia | Audiometría y audífonos |
| Bilateral tras exposición a ruido | Hipoacusia por ruido | Audiometría y protección auditiva |
| Unilateral con crisis de vértigo y plenitud | Enfermedad de Ménière | Audiometría y otorrinolaringología |
| Unilateral con hipoacusia progresiva | Schwannoma vestibular | Resonancia magnética |
| Pulsátil | Causa vascular | Imagen y remisión |
| Nuevo tras iniciar un fármaco | Ototoxicidad | Revisar el fármaco con el médico tratante |
| Unilateral con conducto ocupado | Cerumen u otitis externa | Limpieza o tratamiento tópico |
Signos de alarma
- Tinnitus pulsátil, sobre todo con soplo o masa detrás del tímpano.
- Tinnitus unilateral con hipoacusia asimétrica.
- Tinnitus con hipoacusia súbita.
- Tinnitus con signos neurológicos, parálisis facial o cefalea nueva.
- Angustia intensa, depresión o ideas suicidas.
Siguiente paso / Manejo inicial
- Todo tinnitus persistente: otoscopia, diapasones y audiometría; trate el cerumen o la otitis si los hay.
- Manejo: explicación y tranquilización, audífonos si hay hipoacusia, terapia sonora y terapia cognitivo-conductual.
- Antidepresivos o ansiolíticos solo para la alteración del ánimo o del sueño asociada, no para curar el tinnitus.
- Remisión urgente a otorrinolaringología si hay hipoacusia súbita, y a urgencias si hay signos neurológicos.
- Remisión preferente a otorrinolaringología si es pulsátil o unilateral; ideas suicidas: valoración por salud mental el mismo día.
Póngase a prueba
Piense la respuesta y toque la pregunta para verla.
Mujer de 35 años oye un zumbido en el oído derecho que sigue el ritmo de su pulso. ¿Qué tipo de tinnitus es y qué sigue?
Tinnitus pulsátil, que orienta a causa vascular: otoscopia, auscultación, imagen y remisión preferente a otorrinolaringología.
¿Qué diferencia al tinnitus objetivo del subjetivo?
El objetivo puede oírlo el examinador (por ejemplo, de origen vascular o muscular); el subjetivo, mucho más frecuente, solo lo percibe el paciente.
Hombre de 50 años con tinnitus solo en el oído izquierdo e hipoacusia neurosensorial asimétrica izquierda. ¿Qué estudio pide?
Resonancia magnética de conductos auditivos internos para descartar un schwannoma vestibular.
¿Qué medidas ayudan en el tinnitus crónico sin causa tratable?
Educación, audífonos si hay hipoacusia, terapia sonora y terapia cognitivo-conductual; ningún fármaco está aprobado para curarlo.
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Contenido educativo; no reemplaza la valoración médica ni es una indicación clínica. Ante un caso concreto, siga las guías vigentes y el criterio del especialista.
Fuentes: Tinnitus (StatPearls Publishing (NCBI Bookshelf), 2023); Tinnitus (National Institute on Deafness and Other Communication Disorders (NIDCD), 2023); Sensorineural Hearing Loss (StatPearls Publishing (NCBI Bookshelf), 2023); Vestibular Schwannoma (Acoustic Neuroma) and Neurofibromatosis (National Institute on Deafness and Other Communication Disorders (NIDCD), 2017).
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