El mediastino ensanchado y los hilios
- Hallazgo
El centro de la radiografía de tórax contiene corazón, grandes vasos, vía aérea y ganglios; si se ve muy ancho, piense en la aorta, una masa o la técnica.
Qué es
El mediastino es el compartimento central del tórax entre las dos cavidades pleurales, desde el estrecho torácico superior hasta el diafragma; contiene el corazón, los grandes vasos, la tráquea, el esófago, el timo y ganglios linfáticos. En la radiografía de tórax se juzga por su ancho y sus contornos. Un ancho mayor de cerca de 6 cm en una placa PA de pie, o de cerca de 8 cm en una AP en decúbito, medido a la altura del botón aórtico, se considera ensanchado, pero la técnica pesa mucho: una placa en decúbito, AP, rotada o en espiración lo magnifica. El ensanchamiento real viene de la aorta (disección, aneurisma, lesión traumática con sangre mediastínica), de masas (las «4 T» anteriores: timoma, teratoma y tumores de células germinales, tiroides, «terrible» linfoma), de ganglios o de grasa. Los hilios son las raíces de los pulmones, formados sobre todo por las arterias y venas pulmonares, con bronquios y ganglios; el hilio izquierdo suele estar más alto que el derecho y ambos deben tener tamaño y densidad similares.
Cómo se ve
- Ensanchado: más de cerca de 6 cm en PA de pie o de cerca de 8 cm en AP en decúbito, a la altura del botón aórtico.
- Signos de lesión aórtica: botón aórtico borroso o perdido, tráquea o sonda nasogástrica desviadas a la derecha, bronquio principal izquierdo descendido, casquete apical izquierdo.
- Hilios: el izquierdo está más alto que el derecho en la mayoría; cada hilio debe afinarse hacia los vasos.
- Un hilio denso, lobulado o grande sugiere ganglios o masa; hilios grandes que se afinan en ambos lados sugieren arterias pulmonares dilatadas.
- Signo de superposición hiliar: si los vasos hiliares se siguen viendo a través de una masa, esta está delante o detrás del hilio, no en él.
- Signo cervicotorácico: una masa cuyo borde sigue nítido por encima de las clavículas es posterior; una masa anterior pierde ahí su borde.
Por qué se ve así
- La placa es una sombra: la proyección AP, la poca distancia al tubo y el decúbito agrandan el mediastino sin que haya enfermedad.
- La sangre, el tumor o los ganglios desplazan las líneas mediastínicas y borran los contornos normales (signo de la silueta).
Diagnóstico diferencial y trampas
- Trauma o dolor torácico desgarrante con mediastino ancho: lesión aórtica o disección hasta demostrar lo contrario; una placa normal no la descarta.
- Masa anterior: timoma, teratoma y tumores de células germinales, tiroides retroesternal, linfoma.
- Masa media: ganglios (linfoma, tuberculosis, sarcoidosis, metástasis), quiste broncogénico u otros quistes, aneurisma aórtico.
- Masa posterior: tumores neurogénicos, colecciones paravertebrales, lesiones esofágicas, hernia hiatal.
- Adenopatías hiliares bilaterales y simétricas: sarcoidosis, también linfoma; un solo hilio grande: cáncer de pulmón, tuberculosis, linfoma.
- Trampas: placas AP en decúbito y rotadas, aorta elongada en personas mayores, grasa mediastínica y el timo normal en niños pequeños.
Siguiente paso
- Compare con placas previas: un contorno estable durante años tranquiliza; uno nuevo requiere explicación.
- Sospecha de disección aórtica o de lesión aórtica traumática en paciente estable: angio-TC de tórax urgente y llame al superior y a cirugía.
- Paciente inestable con sospecha de disección: ecocardiografía a la cabecera y equipo quirúrgico o superior de inmediato; no lo envíe a un tomógrafo lejano.
- Masa mediastínica o hilio aumentado: TC de tórax con contraste y luego diagnóstico tisular; en un hombre joven con masa anterior, también AFP y beta-hCG.
- Masa anterior grande con tos, estridor o disnea al acostarse: avise a anestesia antes de cualquier sedación (riesgo de colapso de la vía aérea).
Póngase a prueba
Piense la respuesta y toque la pregunta para verla.
¿Qué signos de la radiografía de tórax sugieren lesión aórtica traumática?
Mediastino ensanchado, pérdida del contorno del botón aórtico, tráquea o sonda nasogástrica desviadas a la derecha, bronquio principal izquierdo descendido y casquete apical izquierdo.
¿Cuáles son las 4 T de una masa del mediastino anterior?
Timoma, teratoma (y otros tumores de células germinales), tiroides (bocio retroesternal) y «terrible» linfoma.
¿Por qué una placa AP en decúbito puede hacer ver ancho el mediastino?
El corazón y el mediastino quedan lejos del detector y cerca del tubo, por lo que se magnifican; el decúbito además distiende las venas.
¿Qué es el signo de superposición hiliar?
Si los vasos hiliares se siguen viendo a través de una aparente masa hiliar, la masa está delante o detrás del hilio y no en él.
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Contenido educativo; no reemplaza la lectura de un radiólogo ni es una indicación clínica. Cada estudio se pide según la valoración del paciente y los protocolos de su institución.
Fuentes: Widened Mediastinum (StatPearls (NCBI Bookshelf), 2023); Anterior Mediastinal Mass (StatPearls (NCBI Bookshelf), 2024); Anatomy, Thorax, Mediastinum (StatPearls (NCBI Bookshelf), 2023).
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