Imágenes en el trauma de tórax: costillas, contusión, hemotórax y aorta
- Hallazgo
Tras un golpe en el tórax, una radiografía rápida y una ecografía a la cabecera buscan lo que mata rápido; luego la TC halla lesiones ocultas si está estable.
Qué es
En el trauma de tórax, las imágenes siguen a la revisión primaria. Una radiografía de tórax en decúbito supino y un eFAST a la cabecera buscan las amenazas inmediatas: neumotórax, hemotórax, mediastino ensanchado y la posición de los tubos. El neumotórax a tensión y el sangrado masivo se tratan por la clínica, no después de un estudio. En el paciente estable con mecanismo importante, la TC de tórax con contraste intravenoso es el estudio de referencia: muestra fracturas de costillas y columna, contusión y laceración pulmonar, neumotórax y hemotórax pequeños que no se ven en la placa en decúbito, y lesiones de la aorta y los grandes vasos. Una radiografía de tórax normal no descarta una lesión aórtica.
Cómo se ve
- Placa en decúbito: el neumotórax da un ángulo costofrénico profundo y oscuro (surco profundo); la sangre da un velo difuso sobre todo el hemitórax, a través del cual aún se ven los vasos.
- Tórax inestable: tres o más costillas contiguas, cada una fracturada en dos o más sitios; suele acompañarse de contusión subyacente.
- Las fracturas de la primera a la tercera costilla, de la escápula o del esternón indican trauma de alta energía; busque lesiones de vasos y nervios.
- Las fracturas de costillas inferiores (9 a 12) hacen sospechar lesión de hígado, bazo o riñón.
- Contusión: opacidades parcheadas, no segmentarias, que no respetan los lóbulos, aparecen en horas y se resuelven en cerca de una semana.
- Signos de lesión aórtica: mediastino ensanchado, pérdida del botón aórtico, tráquea o sonda nasogástrica desplazadas a la derecha, bronquio principal izquierdo descendido, casquete apical izquierdo.
Por qué se ve así
- La fuerza contusa magulla el pulmón: sangre y líquido salen a los alvéolos y al intersticio, por eso la opacidad cruza los límites de los lóbulos.
- En la placa en decúbito el líquido pleural se extiende por detrás del pulmón en lugar de formar menisco, y el aire sube a la parte anterior y a la base del tórax.
- La desaceleración brusca desgarra la aorta donde está fija, sobre todo en el istmo, justo después de la arteria subclavia izquierda; el hematoma mediastínico ensancha el mediastino.
Diagnóstico diferencial y trampas
- Muchas fracturas costales, sobre todo anteriores y de cartílago, no se ven en la radiografía de tórax; la radiografía sirve sobre todo para sus complicaciones.
- La placa AP en decúbito magnifica el mediastino; juzgue el ensanchamiento con cuidado y compárelo con la clínica.
- Una contusión que empeora después de los primeros días sugiere neumonía o SDRA, no la contusión misma.
- Un neumotórax que persiste pese a un tubo que funciona, o un pulmón que cae lejos del hilio, sugiere una ruptura bronquial.
- La ruptura diafragmática izquierda se pasa por alto con facilidad: hemidiafragma izquierdo irregular o elevado, o sonda nasogástrica enrollada por encima de él.
- En la TC la sangre fresca es más densa que el líquido simple; el contraste que sale al espacio pleural indica sangrado activo.
Siguiente paso
- Paciente inestable: trate el neumotórax a tensión o el hemotórax masivo por la clínica; use radiografía en decúbito y eFAST a la cabecera, y llame al equipo de trauma.
- Estable con mecanismo importante: TC de tórax (y de abdomen según el caso) con contraste intravenoso.
- Mediastino ensanchado o desaceleración de alta energía: angio-TC de aorta, aunque la radiografía parezca normal; involucre a cirugía vascular o de tórax.
- Hemotórax: tubo de tórax y registro del drenaje; sangrado persistente o extravasación de contraste: llame a cirugía de tórax.
- Después de un tubo o en fracturas costales aisladas: repita la radiografía de tórax para ver la reexpansión, la posición del tubo y un derrame o neumotórax tardío.
Póngase a prueba
Piense la respuesta y toque la pregunta para verla.
¿Qué es un tórax inestable?
Tres o más costillas contiguas, cada una fracturada en dos o más sitios, de modo que un segmento de la pared se mueve en forma paradójica; suele acompañarse de contusión pulmonar subyacente.
¿Cómo se ve un hemotórax en una radiografía de tórax en decúbito supino?
Como un velo difuso sobre todo el hemitórax, a través del cual aún se ven los vasos pulmonares, sin menisco, porque la sangre se extiende por detrás del pulmón.
¿Cómo se distingue en las imágenes una contusión pulmonar de una neumonía?
La contusión aparece pocas horas después del trauma, no sigue lóbulos ni segmentos y se resuelve en cerca de una semana; una opacidad que aparece o empeora a los varios días sugiere neumonía.
¿Qué signos de la radiografía de tórax sugieren lesión traumática de la aorta?
Mediastino ensanchado, pérdida del contorno del botón aórtico, tráquea o sonda nasogástrica desplazadas a la derecha, bronquio principal izquierdo descendido y casquete apical izquierdo.
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Contenido educativo; no reemplaza la lectura de un radiólogo ni es una indicación clínica. Cada estudio se pide según la valoración del paciente y los protocolos de su institución.
Fuentes: Thoracic Trauma (StatPearls (NCBI Bookshelf), 2026); Rib Fracture (StatPearls (NCBI Bookshelf), 2023); Pulmonary Contusion (StatPearls (NCBI Bookshelf), 2024); Hemothorax (StatPearls (NCBI Bookshelf), 2023); Widened Mediastinum (StatPearls (NCBI Bookshelf), 2023).
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