Nekrotizan yumuşak doku enfeksiyonu (nekrotizan fasiit, gazlı gangren)
Deriyi, yağ dokusunu, fasyayı ve kası öldüren, hızla yayılan nadir bir enfeksiyondur. Cerrahi bir acildir: ölü dokuyu çıkaran erken cerrahi hayat kurtarır.
Nedir
Deri altı dokusunu ve fasyayı yıkan ve kasa ulaşabilen (miyonekroz, gazlı gangren) hızla ilerleyen bakteriyel bir enfeksiyondur. Fasya planları boyunca deride görülenden daha hızlı yayılır ve acil cerrahi yapılmazsa sepsis ve ölüme yol açar.
Kimleri etkiler
Seyrektir, ancak Kolombiya dahil her yerde acil ve cerrahi servislerde görülür. Hastaların çoğunda diyabet, obezite, periferik damar hastalığı veya başka bir bağışıklık sorunu vardır. Perine ve genital bölgedeki form olan Fournier gangreni çoğunlukla diyabetli erkekleri etkiler.
Nedenler
- Tip I (polimikrobiyal): anaeroblar, enterik gram-negatif basiller ve streptokoklar; en sık tiptir, genellikle diyabette, perinede veya gövdede
- Tip II (monomikrobiyal): A grubu streptokok, bazen MRSA dahil Staphylococcus aureus ile birlikte; sıklıkla küçük travma sonrası sağlıklı kişilerde
- Clostridium perfringens ve diğer klostridyumlar: derin, kontamine veya ezilme yaraları sonrası gazlı gangren
- Deniz veya tatlı su maruziyeti sonrası Vibrio vulnificus ve Aeromonas
Risk faktörleri
- Diabetes mellitus
- Obezite, periferik arter hastalığı ve kronik böbrek veya karaciğer hastalığı
- İmmünosupresyon, kanser ve alkol kullanım bozukluğu
- Enjeksiyon yoluyla madde kullanımı
- Cerrahi, penetran veya ezilme travması, yanıklar ve kronik yaralar
- Çocuklarda suçiçeği lezyonları (A grubu streptokok)
Patofizyoloji
Bakteriler deri bütünlüğünün bozulduğu bir yerden girer ve kanlanmanın zayıf olduğu fasya boyunca yayılır. Toksinler ve enzimler, perforan damarların trombozuyla birlikte yağ dokusu, fasya ve deride nekroza yol açar; hasar gören sinirler bölgede sonradan gelişen anesteziyi açıklar. Gaz oluşturan mikroorganizmalar krepitasyon yapar ve kana salınan toksinler septik veya toksik şoka yol açar.
Sınıflandırma
- Tip I: polimikrobiyal
- Tip II: monomikrobiyal, çoğunlukla A grubu streptokok
- Klostridiyal miyonekroz (gazlı gangren)
- Yerleşime göre: ekstremiteler, gövde, perine (Fournier gangreni), baş ve boyun
Belirti ve bulgular
- Görünür deri değişiklikleriyle orantısız şiddetli ağrı
- Kızarıklık alanının ötesine uzanan şişlik ve gergin, odunsu sertlik
- Kurşuni, mor veya mavimsi renge dönen, vezikül ya da bül içeren deri
- Dokulardaki gaza bağlı krepitasyon
- Ateş, taşikardi ve halsizlik
- Daha sonra deride duyu kaybı ve görünür nekroz
Tanı
- Klinik
- Klinik ve cerrahi bir tanıdır. Hızlı ilerleme, orantısız ağrı ve sistemik toksisite acil cerrahi eksplorasyona yol açmalıdır; eksplorasyonda dokudan kolayca ayrılan, gri, nekrotik fasya, ince «bulaşık suyu» görünümünde sıvı ve kanama olmadığı görülür.
- Tetkikler
- Tam kan sayımı, sodyum, glukoz, kreatinin, C-reaktif protein, laktat ve kreatin kinaz; LRINEC skoru şüpheyi artırabilir ancak hastalığı dışlayamaz. Kan kültürleri ile ameliyatta alınan dokunun Gram boyaması ve kültürleri.
- Görüntüleme
- Görüntüleme cerrahiyi geciktirmemelidir. Direkt grafiler veya BT yumuşak dokuda gaz gösterebilir; BT veya MR fasya kalınlaşmasını ve fasya planları boyunca sıvıyı gösterir. Yatak başı ultrasonografi yardımcı olabilir.
Ayırıcı tanı
- Selülit ve erizipel
- Derin ven trombozu
- Kompartman sendromu
- Piyomiyozit veya apse
- Kalsifilaksi veya vaskülitik ülserler
Tedavinin amacı
Tüm ölü ve enfekte dokuyu olabildiğince erken çıkarmak, geniş spektrumlu antibiyotik vermek ve dolaşımı desteklemek; ardından rekonstrüksiyon ve rehabilitasyon.
Tedavi
- Cerrahi
- Sağlıklı doku kalana kadar acil ve tekrarlanan cerrahi debridman; ekstremite kurtarılamıyorsa amputasyon; Fournier gangreninde saptırıcı kolostomi gerekebilir.
- Medikal
- Gram-pozitif (MRSA dahil), gram-negatif ve anaerobik mikroorganizmaları kapsayan ampirik geniş spektrumlu intravenöz antibiyotikler ve toksin üretimini baskılamak için klindamisin; kültürlere göre düzenlenir.
- Akut dönem
- Sıvılar ve vazopresörlerle sepsis resüsitasyonu, glukoz kontrolü ve yoğun bakım desteği.
- Girişim
- Negatif basınçlı pansumanlarla yara bakımı, daha sonra deri greftleri veya flepler; bazı merkezlerde hiperbarik oksijen yardımcı tedavi olarak kullanılır.
- Rehabilitasyon
- Geniş debridman veya amputasyon sonrası fizyoterapi, beslenme desteği ve rehabilitasyon.
Komplikasyonlar
- Septik veya streptokokal toksik şok
- Çoklu organ yetmezliği
- Ekstremite amputasyonu
- Şekil bozucu skarlar ve kontraktürlerle birlikte büyük doku kaybı
- Ölüm
Prognoz
Mortalite yüksek kalmaktadır, yaklaşık beşte bir veya daha fazla; cerrahiye kadar geçen her saatlik gecikmeyle, ileri yaşla, şokla ve eşlik eden hastalıklarla artar. Hayatta kalanlar sıklıkla birkaç ameliyata ve uzun rehabilitasyona gereksinim duyar.
Korunma
- Özellikle diyabetli kişilerde yaraların hemen temizlenmesi ve bakımı
- Diyabette iyi glisemik kontrol ve ayak bakımı
- Kızarıklığı yayılan, şiddetli ağrılı veya ateşli yaraların erken tıbbi değerlendirmesi
Kendinizi sınayın
Cevabı düşünün, sonra görmek için soruya dokunun.
Nekrotizan fasiitin klasik erken klinik ipucu nedir?
Görünür deri bulgularıyla orantısız ağrı; hızlı ilerleme ve sistemik toksisiteyle birlikte.
Nekrotizan fasiitin kesin tedavisi nedir?
Geniş spektrumlu antibiyotiklerle birlikte tüm nekrotik dokunun acil, sıklıkla tekrarlanan cerrahi debridmanı.
Gazlı gangrene (klostridiyal miyonekroz) hangi mikroorganizma neden olur?
Genellikle derin, kontamine veya ezilme yaralarından sonra Clostridium perfringens.
Fournier gangreni nedir?
Perine ve genital bölgenin nekrotizan fasiiti; genellikle polimikrobiyaldir ve en sık diyabetli erkeklerde görülür.
Nekrotizan fasiitten şüphelenildiğinde görüntüleme cerrahiyi geciktirmeli midir?
Hayır; klinik-cerrahi bir tanıdır ve eksplorasyon görüntülemeyi beklememelidir.
Neden olan mikroorganizmalar
İlgili hastalıklar
- Bacak selüliti
- Sepsis ve septik şok
- Diyabetik ayak
- Akut kompartman sendromu
- Toksik şok sendromu
- MRSA ve diğer çoklu ilaca dirençli mikroorganizma enfeksiyonları
Eğitim amaçlı bilgidir, tıbbi tavsiye değildir. Herhangi bir belirtide bir sağlık profesyoneline başvurun.
Kaynaklar: Necrotizing soft tissue infection: MedlinePlus Medical Encyclopedia (MedlinePlus (U.S. National Library of Medicine), 2024); About Necrotizing Fasciitis | Group A Strep | CDC (Centers for Disease Control and Prevention (CDC), 2024).
Bir hata mı buldunuz?Topluluk için sürekli geliştiriyoruz. Neyin yanlış olduğunu bize yazın, ekibimiz inceleyecek.Hata bildir
Temsili modeldir, yalnızca eğitim amaçlıdır.