Infecção necrosante de partes moles (fasciíte necrosante, gangrena gasosa)

O que é

Infecção bacteriana rapidamente progressiva que destrói o tecido subcutâneo e a fáscia e pode atingir o músculo (mionecrose, gangrena gasosa). Dissemina-se ao longo dos planos fasciais mais depressa do que a pele mostra e causa sepse e morte sem cirurgia urgente.

Quem afeta

Pouco comum, mas observada em serviços de emergência e cirurgia em todo lugar, incluindo a Colômbia. A maioria dos pacientes tem diabetes, obesidade, doença vascular periférica ou outro problema imunológico. A gangrena de Fournier, a forma perineal e genital, afeta sobretudo homens com diabetes.

Causas

• Tipo I (polimicrobiana): anaeróbios, bacilos gram-negativos entéricos e estreptococos; a mais comum, geralmente em diabetes, períneo ou tronco
• Tipo II (monomicrobiana): estreptococo do grupo A, às vezes com Staphylococcus aureus, incluindo MRSA; frequentemente em pessoas saudáveis após trauma menor
• Clostridium perfringens e outros clostrídios: gangrena gasosa após feridas profundas, contaminadas ou por esmagamento
• Vibrio vulnificus e Aeromonas após exposição à água do mar ou doce

Fatores de risco

• Diabetes mellitus
• Obesidade, doença arterial periférica e doença renal ou hepática crônica
• Imunossupressão, câncer e transtorno por uso de álcool
• Uso de drogas injetáveis
• Cirurgia, trauma penetrante ou por esmagamento, queimaduras e feridas crônicas
• Lesões de varicela em crianças (estreptococo do grupo A)

Fisiopatologia

As bactérias entram por uma solução de continuidade da pele e disseminam-se ao longo da fáscia, onde a irrigação é pobre. Toxinas e enzimas, junto com a trombose dos vasos perfurantes, causam necrose da gordura, da fáscia e da pele; o dano aos nervos explica a posterior anestesia da área. Os microrganismos formadores de gás produzem crepitação, e as toxinas liberadas no sangue levam ao choque séptico ou tóxico.

Classificação

• Tipo I: polimicrobiana
• Tipo II: monomicrobiana, sobretudo estreptococo do grupo A
• Mionecrose clostridiana (gangrena gasosa)
• Pela localização: membros, tronco, períneo (gangrena de Fournier), cabeça e pescoço

Sintomas e sinais

• Dor intensa e desproporcional às alterações visíveis da pele
• Edema e endurecimento tenso, lenhoso, além da área de vermelhidão
• Pele que se torna escurecida, violácea ou azulada, com bolhas ou flictenas
• Crepitação por gás nos tecidos
• Febre, taquicardia e mal-estar
• Perda posterior da sensibilidade da pele e necrose visível

Diagnóstico

Clínico

Diagnóstico clínico e cirúrgico. A progressão rápida, a dor desproporcional e a toxicidade sistêmica devem levar à exploração cirúrgica urgente, que mostra fáscia acinzentada e necrótica que se descola facilmente do tecido, com líquido fino tipo “água de lavar louça” e sem sangramento.

Exames

Hemograma, sódio, glicose, creatinina, proteína C-reativa, lactato e creatinoquinase; o escore LRINEC pode aumentar a suspeita, mas não permite descartar a doença. Hemoculturas, além de Gram e culturas do tecido operatório.

Imagem

A imagem não deve atrasar a cirurgia. Radiografias simples ou TC podem mostrar gás nas partes moles; TC ou RM mostram espessamento fascial e líquido ao longo dos planos fasciais. A ultrassonografia à beira do leito (POCUS) pode ajudar.

Diagnóstico diferencial

• Celulite e erisipela
• Trombose venosa profunda
• Síndrome compartimental
• Piomiosite ou abscesso
• Calcifilaxia ou úlceras vasculíticas

Objetivo do tratamento

Remover todo o tecido morto e infectado o mais cedo possível, administrar antibióticos de amplo espectro e dar suporte à circulação, e depois reconstruir e reabilitar.

Tratamento

Cirúrgico

Desbridamento cirúrgico urgente e repetido até restar apenas tecido saudável; amputação quando o membro não pode ser salvo; pode ser necessária colostomia de derivação na gangrena de Fournier.

Clínico

Antibióticos intravenosos empíricos de amplo espectro cobrindo gram-positivos (incluindo MRSA), gram-negativos e anaeróbios, mais clindamicina para suprimir a produção de toxina, ajustados conforme as culturas.

Fase aguda

Ressuscitação da sepse com fluidos e vasopressores, controle glicêmico e suporte em terapia intensiva.

Procedimento

Cuidado da ferida com curativos de pressão negativa, depois enxertos de pele ou retalhos; a oxigenoterapia hiperbárica é usada em alguns centros como adjuvante.

Reabilitação

Fisioterapia, suporte nutricional e reabilitação após desbridamento extenso ou amputação.

Complicações

• Choque séptico ou choque tóxico estreptocócico
• Falência de múltiplos órgãos
• Amputação de membro
• Grande perda tecidual com cicatrizes desfigurantes e contraturas
• Morte

Prognóstico

A mortalidade continua alta, cerca de um em cada cinco ou mais, e aumenta a cada hora de atraso da cirurgia, com a idade avançada, o choque e as comorbidades. Os sobreviventes frequentemente precisam de várias cirurgias e reabilitação prolongada.

Prevenção

• Limpeza e cuidado imediatos das feridas, sobretudo em pessoas com diabetes
• Bom controle glicêmico e cuidado dos pés no diabetes
• Avaliação médica precoce de feridas com vermelhidão que se expande, dor intensa ou febre

Teste seus conhecimentos

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Microrganismos que a causam

• Streptococcus pyogenes

Conexões

Informação educativa, não é aconselhamento médico. Diante de um sintoma, consulte um profissional de saúde.

Fontes: Necrotizing soft tissue infection: MedlinePlus Medical Encyclopedia (MedlinePlus (U.S. National Library of Medicine), 2024); About Necrotizing Fasciitis | Group A Strep | CDC (Centers for Disease Control and Prevention (CDC), 2024).

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