Trombotik trombositopenik purpura
TTP nadir bir acildir: minik trombosit pıhtıları küçük damarları tıkar, trombositleri tüketir ve eritrositleri parçalar; acil plazma değişimi hayat kurtarır.
Nedir
Von Willebrand faktörü multimerlerini kesen enzim olan ADAMTS13'ün ağır eksikliğinden kaynaklanan bir trombotik mikroanjiyopatidir. Küçük damarlarda trombositten zengin mikrotrombüsler oluşarak trombositopeni, mikroanjiyopatik hemolitik anemi ve beyin, kalp, böbrekler ve bağırsakta iskemiye yol açar.
Kimleri etkiler
Nadirdir; yılda milyon kişi başına birkaç yeni olgu görülür; çoğu erişkinlerde edinseldir (otoimmün) ve kadınlarda daha sıktır. Konjenital TTP (Upshaw-Schulman sendromu) çocuklukta veya ilk kez gebelik sırasında ortaya çıkabilir.
Nedenler
- Edinsel: ADAMTS13'ü inhibe eden otoantikorlar (olguların çoğu)
- Konjenital: ADAMTS13 geninde iki alelli (bialelik) mutasyonlar
- Tetikleyiciler: gebelik, lupus gibi otoimmün hastalıklar, HIV enfeksiyonu, bazı ilaçlar (örneğin tiklopidin, klopidogrel, kinin, kalsinörin inhibitörleri), kanser ve kök hücre nakli
Risk faktörleri
- Kadın cinsiyet ve erişkin yaş (30–50 yaş)
- Gebelik ve doğum sonrası dönem
- Sistemik lupus eritematozus ve diğer otoimmün hastalıklar
- HIV enfeksiyonu
- Önceden geçirilmiş TTP atağı (nüks riski)
Patofizyoloji
ADAMTS13 olmadığında aşırı büyük von Willebrand faktörü multimerleri endotelde kalır ve yüksek akım gerilimi (shear) altında trombositleri yakalayarak mikrotrombüsler oluşturur. Trombositler tüketilir (trombositopeni) ve eritrositler pıhtıların yanından geçerken parçalanarak şistositleri oluşturur (mikroanjiyopatik hemoliz). Pıhtılaşma kaskadı primer olarak aktive olmaz; bu nedenle DİK'in aksine PZ ve aPTZ genellikle normaldir.
Sınıflandırma
- İmmün (edinsel) TTP
- Konjenital (kalıtsal) TTP
- İlişkili trombotik mikroanjiyopatiler: hemolitik üremik sendrom (Shiga toksini veya kompleman aracılı), DİK, HELLP sendromu
Belirti ve bulgular
- Peteşi, purpura ve mukozal kanama
- Hemolize bağlı yorgunluk, solukluk ve sarılık
- Dalgalanan nörolojik bulgular: baş ağrısı, bilinç bulanıklığı, fokal defisitler, nöbetler
- Ateş
- Karın ağrısı, bulantı ve kusma
- İdrar miktarında azalma veya hematüri (böbrek tutulumu genellikle HÜS'e göre daha hafif)
Tanı
- Klinik
- Klasik pentad (trombositopeni, mikroanjiyopatik hemolitik anemi, nörolojik bulgular, böbrek tutulumu ve ateş) yalnızca bir azınlıkta eksiksizdir; şüphelenmek için ilk ikisi yeterlidir. PLASMIC gibi klinik skorlar ağır ADAMTS13 eksikliği olasılığını tahmin eder.
- Tetkikler
- Düşük trombosit; periferik yaymada şistositlerle birlikte anemi; yüksek LDH ve indirekt bilirubin, düşük haptoglobin, yüksek retikülosit; negatif direkt Coombs testi; normal PZ ve aPTZ; kreatinin ve troponin. %10'un altındaki ADAMTS13 aktivitesi tanıyı doğrular; immün form için inhibitör testi yapılır; kan, plazma tedavisinden önce alınmalıdır.
- Görüntüleme
- Nörolojik bulgular ortaya çıktığında beyin BT'si veya MR'ı; tanı için gerekli değildir.
Ayırıcı tanı
- Hemolitik üremik sendrom (daha ağır böbrek yetmezliği; çocuklarda sıklıkla kanlı ishal sonrası)
- Yaygın damar içi pıhtılaşma (uzamış PZ/aPTZ, düşük fibrinojen)
- HELLP sendromu ve ağır preeklampsi
- İmmün trombositopeni veya Evans sendromu
- Heparinin indüklediği trombositopeni
- Malign hipertansiyon
Tedavinin amacı
TTP'den şüphelenildiğinde hemen plazma değişimine başlamak, mikrotrombüs oluşumunu durdurmak, ADAMTS13'e karşı antikoru baskılamak ve organ hasarını ve nüksü önlemek.
Tedavi
- Akut dönem
- Otoantikoru uzaklaştıran ve ADAMTS13'ü yerine koyan acil, günlük terapötik plazma değişimi; değişim gecikirse ve konjenital TTP'de plazma infüzyonu.
- Medikal
- Otoimmün yanıtı baskılamak için glukokortikoidler ve anti-CD20 monoklonal antikor (rituksimab); anti-von Willebrand faktörü nanoantikoru (nanobody; kaplasizumab) trombosit adezyonunu bloke eder.
- Medikal
- Konjenital TTP'de rekombinant ADAMTS13 veya düzenli plazma infüzyonları.
- İzlem
- Günlük trombosit sayımı, LDH ve nörolojik kontroller; nüksü öngörmek için remisyon sırasında ADAMTS13 aktivitesi. Yaşamı tehdit eden kanama olmadıkça trombosit transfüzyonundan kaçınılır.
- Cerrahi
- Splenektomi, nadir görülen dirençli veya nükseden olgulara ayrılır.
Komplikasyonlar
- İnme, nöbetler ve koma
- Miyokard enfarktüsü ve aritmiler
- Akut böbrek hasarı
- Aylar veya yıllar sonra nüks
- Ölüm; tedavisiz yüksek oranda
Prognoz
Tedavi edilmeyen TTP olguların çoğunda ölümcüldür; hızlı plazma değişimi ve immünosupresyonla hastaların çoğu hayatta kalır. Nüksler sıktır ve hayatta kalanlarda uzun dönem bilişsel sorunlar veya depresyon görülebilir.
Kendinizi sınayın
Cevabı düşünün, sonra görmek için soruya dokunun.
Trombotik trombositopenik purpurada hangi enzim eksiktir?
ADAMTS13; von Willebrand faktörü multimerlerini kesen proteaz.
Hangi periferik yayma bulgusu mikroanjiyopatik hemolitik anemiyi destekler?
Şistositler (parçalanmış eritrositler).
PZ ve aPTZ, TTP'yi DİK'ten ayırmaya nasıl yardımcı olur?
TTP'de genellikle normal, DİK'te ise uzamıştır.
Edinsel TTP'nin birinci basamak acil tedavisi nedir?
TTP'den şüphelenilir şüphelenilmez başlanan, glukokortikoidlerle birlikte terapötik plazma değişimi.
TTP'de trombosit transfüzyonlarından neden genellikle kaçınılır?
Yeni mikrotrombüsleri besleyerek organ iskemisini ağırlaştırabilirler.
Semiyolojide
İlgili hastalıklar
- Heparinin indüklediği trombositopeni
- Akut böbrek hasarı
- İskemik inme
- Sistemik lupus eritematozus
- HIV enfeksiyonu ve AIDS
Eğitim amaçlı bilgidir, tıbbi tavsiye değildir. Herhangi bir belirtide bir sağlık profesyoneline başvurun.
Kaynaklar: Thrombotic Thrombocytopenic Purpura (TTP) (National Heart, Lung, and Blood Institute (NHLBI), 2024); Thrombotic thrombocytopenic purpura (MedlinePlus (U.S. National Library of Medicine), 2024).
Bir hata mı buldunuz?Topluluk için sürekli geliştiriyoruz. Neyin yanlış olduğunu bize yazın, ekibimiz inceleyecek.Hata bildir
Temsili modeldir, yalnızca eğitim amaçlıdır.