Púrpura trombocitopênica trombótica

O que é

Microangiopatia trombótica causada por deficiência grave de ADAMTS13, a enzima que cliva os multímeros do fator de von Willebrand. Microtrombos ricos em plaquetas formam-se em pequenos vasos, produzindo trombocitopenia, anemia hemolítica microangiopática e isquemia do cérebro, do coração, dos rins e do intestino.

Quem afeta

Rara, com poucos casos novos por milhão de pessoas por ano; a maioria é adquirida (autoimune) em adultos, mais frequentemente em mulheres. A PTT congênita (síndrome de Upshaw-Schulman) pode surgir na infância ou pela primeira vez durante a gravidez.

Causas

• Adquirida: autoanticorpos que inibem a ADAMTS13 (a maioria dos casos)
• Congênita: mutações bialélicas do gene ADAMTS13
• Desencadeantes: gravidez, doença autoimune como o lúpus, infecção pelo HIV, alguns fármacos (por exemplo, ticlopidina, clopidogrel, quinino, inibidores da calcineurina), câncer e transplante de células-tronco

Fatores de risco

• Sexo feminino e idade adulta (30–50 anos)
• Gravidez e período pós-parto
• Lúpus eritematoso sistêmico e outras doenças autoimunes
• Infecção pelo HIV
• Episódio prévio de PTT (risco de recidiva)

Fisiopatologia

Sem a ADAMTS13, multímeros ultragrandes do fator de von Willebrand permanecem no endotélio e capturam plaquetas sob alto cisalhamento, formando microtrombos. As plaquetas são consumidas (trombocitopenia) e as hemácias são fragmentadas ao passar pelos coágulos, produzindo esquizócitos (hemólise microangiopática). A cascata da coagulação não é ativada primariamente, de modo que TP e TTPa costumam ser normais, ao contrário da CIVD.

Classificação

• PTT imune (adquirida)
• PTT congênita (hereditária)
• Microangiopatias trombóticas relacionadas: síndrome hemolítico-urêmica (mediada por toxina Shiga ou por complemento), CIVD, síndrome HELLP

Sintomas e sinais

• Petéquias, púrpura e sangramento mucoso
• Fadiga, palidez e icterícia pela hemólise
• Sinais neurológicos flutuantes: cefaleia, confusão, déficits focais, convulsões
• Febre
• Dor abdominal, náuseas e vômitos
• Diurese reduzida ou hematúria (o acometimento renal costuma ser mais leve que na SHU)

Diagnóstico

Clínico

A pêntade clássica (trombocitopenia, anemia hemolítica microangiopática, sinais neurológicos, acometimento renal e febre) está completa apenas em uma minoria; as duas primeiras bastam para suspeitar. Escores clínicos como o PLASMIC estimam a probabilidade de deficiência grave de ADAMTS13.

Exames

Plaquetas baixas; anemia com esquizócitos no esfregaço periférico; LDH e bilirrubina indireta elevadas, haptoglobina baixa, reticulócitos altos; teste de Coombs direto negativo; TP e TTPa normais; creatinina e troponina. Atividade de ADAMTS13 abaixo de 10% confirma o diagnóstico, com pesquisa de inibidor para a forma imune; o sangue deve ser colhido antes da terapia com plasma.

Imagem

TC ou RM de crânio quando surgem sinais neurológicos; não é necessária para o diagnóstico.

Diagnóstico diferencial

• Síndrome hemolítico-urêmica (insuficiência renal mais grave, frequentemente após diarreia sanguinolenta em crianças)
• Coagulação intravascular disseminada (TP/TTPa prolongados, fibrinogênio baixo)
• Síndrome HELLP e pré-eclâmpsia grave
• Trombocitopenia imune ou síndrome de Evans
• Trombocitopenia induzida por heparina
• Hipertensão maligna

Objetivo do tratamento

Iniciar a plasmaférese imediatamente quando se suspeita de PTT, interromper a formação de microtrombos, suprimir o anticorpo contra a ADAMTS13 e prevenir lesão de órgãos e recidiva.

Tratamento

Fase aguda

Plasmaférese terapêutica diária e urgente, que remove o autoanticorpo e repõe a ADAMTS13; infusão de plasma se a plasmaférese atrasar e na PTT congênita.

Clínico

Glicocorticoides e anticorpo monoclonal anti-CD20 (rituximabe) para suprimir a resposta autoimune; um nanocorpo antifator de von Willebrand (caplacizumabe) bloqueia a adesão plaquetária.

Clínico

ADAMTS13 recombinante ou infusões regulares de plasma na PTT congênita.

Acompanhamento

Contagem diária de plaquetas, LDH e avaliações neurológicas; atividade de ADAMTS13 durante a remissão para antecipar recidivas. A transfusão de plaquetas é evitada, salvo sangramento com risco de vida.

Cirúrgico

A esplenectomia fica reservada para raros casos refratários ou recidivantes.

Complicações

• AVC, convulsões e coma
• Infarto do miocárdio e arritmias
• Lesão renal aguda
• Recidiva meses ou anos depois
• Morte, elevada sem tratamento

Prognóstico

A PTT não tratada é fatal na maioria dos casos; com plasmaférese imediata e imunossupressão, a maioria dos pacientes sobrevive. As recidivas são comuns, e os sobreviventes podem ter problemas cognitivos ou depressão em longo prazo.

Teste seus conhecimentos

Pense na resposta e toque na pergunta para vê-la.

Na semiologia

• Síndromes hemorrágicas: padrão plaquetário vs. padrão de coagulação

Conexões

Informação educativa, não é aconselhamento médico. Diante de um sintoma, consulte um profissional de saúde.

Fontes: Thrombotic Thrombocytopenic Purpura (TTP) (National Heart, Lung, and Blood Institute (NHLBI), 2024); Thrombotic thrombocytopenic purpura (MedlinePlus (U.S. National Library of Medicine), 2024).

← Todas as doenças

Encontrou um erro?Estamos sempre melhorando para a comunidade. Conte-nos o que está errado e nossa equipe vai revisar.Informar um erro

Enviar

Modelo representativo, apenas para fins educativos.