Heparinin indüklediği trombositopeni
Heparinin indüklediği trombositopeni, heparine karşı gelişen bir immün reaksiyondur; trombositleri düşürür ama ven ve arterlerde tehlikeli pıhtılara yol açar.
Nedir
Heparin ile trombosit faktörü 4 komplekslerine karşı oluşan antikorların trombositleri aktive ettiği, protrombotik, immün aracılı bir advers ilaç reaksiyonudur (tip II HIT). Trombosit sayısı düşer, ancak asıl tehlike venöz ve arteriyel trombozdur.
Kimleri etkiler
Heparine maruz kalan hastaların küçük bir yüzdesinde görülür; fraksiyone olmayan heparinle düşük molekül ağırlıklı heparine göre, kardiyak ve ortopedik cerrahi sonrasında da dahiliye hastalarına göre daha sıktır. İlk günlerde trombositlerde daha hafif, immün olmayan bir düşüş (tip I) sıktır ve zararsızdır.
Nedenler
- Trombosit faktörü 4 (PF4)–heparin komplekslerine karşı IgG antikorları
- Fraksiyone olmayan heparin (en yüksek risk) veya düşük molekül ağırlıklı heparine maruziyet; heparinli yıkama solüsyonları ve heparin kaplı kateterler dahil
Risk faktörleri
- Düşük molekül ağırlıklı heparin yerine fraksiyone olmayan heparin
- Kardiyak veya ortopedik cerrahi
- 4 günden uzun süre heparin
- Kadın cinsiyet
- Son 100 gün içinde heparin maruziyeti (hızlı başlangıçlı HIT)
Patofizyoloji
Heparin, trombositlerden salınan PF4'e bağlanır ve yeni antijenleri açığa çıkarır; IgG antikorları trombosit Fc reseptörlerine bağlanan immün kompleksler oluşturur. Trombositler aktive olur, kümeleşir ve daha fazla PF4 salarak trombin ve prokoagülan mikropartiküller oluşturur. Trombositler tüketilir, ancak net durum güçlü biçimde protrombotiktir.
Sınıflandırma
- Tip I: erken, hafif, immün olmayan trombosit düşüşü; heparine devam edilebilir
- Tip II (gerçek HIT): immün, tipik olarak 5–10. günlerde, tromboz riskiyle
- Yakın zamanda maruz kalmış hastalarda 24 saat içinde hızlı başlangıçlı HIT; heparin kesildikten sonra gecikmiş başlangıçlı HIT
Belirti ve bulgular
- Trombosit sayısında başlangıca göre %50'den fazla düşüş; tipik olarak heparine başladıktan 5–10 gün sonra
- Ağrılı, şiş bacak (derin ven trombozu)
- Nefes darlığı veya göğüs ağrısı (pulmoner emboli)
- Soğuk, soluk, ağrılı ekstremite (arteriyel tromboz)
- Heparin enjeksiyon yerlerinde ağrılı, kırmızı veya nekrotik deri lezyonları
- İntravenöz heparin bolusundan sonraki dakikalar içinde ateş, titreme veya hipotansiyon (akut sistemik reaksiyon)
Tanı
- Klinik
- 4T skoru test öncesi olasılığı tahmin eder (İngilizce akrostiş, 4Ts): Trombositopeninin derecesi (Thrombocytopenia), düşüşün zamanlaması (Timing), tromboz veya diğer sekeller (Thrombosis) ve başka nedenlerin yokluğu (oTher causes). Düşük skor HIT'i olası dışı kılar.
- Tetkikler
- Heparin tedavisi sırasında günlük veya düzenli trombosit sayımları. Anti-PF4/heparin immünoassayi (ELISA) duyarlıdır; serotonin salınım testi gibi fonksiyonel bir test tanıyı doğrular. Trombositler nadiren 20 × 10^9/L'nin altına düşer ve kanama sık değildir.
- Görüntüleme
- Asemptomatik derin ven trombozunu araştırmak için bacakların kompresyon ultrasonu; semptomlara göre BT anjiyografi veya arteriyel görüntüleme.
Ayırıcı tanı
- Sepsis veya DİK
- Cerrahi veya kardiyopulmoner bypass sonrası hemodilüsyon veya tüketim
- İlaca bağlı diğer immün trombositopeniler
- Trombotik trombositopenik purpura
- İmmün trombositopeni
- Antifosfolipid sendromu
Tedavinin amacı
Yeni trombozu veya mevcut trombozun ilerlemesini önlemek için şüphe anında tüm heparinleri kesmek ve hemen heparin dışı bir antikoagülana başlamak; trombositler düzeldikten sonra antikoagülasyonu tamamlamak.
Tedavi
- Akut dönem
- Yıkama solüsyonları ve kaplı kateterler dahil heparinin her biçimini kesin ve heparin alerjisini kayıtlara işleyin.
- Medikal
- Heparin dışı bir antikoagülana başlayın: direkt trombin inhibitörleri (argatroban, bivalirudin), fondaparinuks veya stabil hastalarda direkt oral antikoagülanlar.
- Medikal
- Varfarine trombositler düzelene kadar başlanmaz, sonra heparin dışı bir antikoagülanla örtüştürülerek verilir; çünkü erken varfarin venöz ekstremite gangrenine yol açabilir.
- İzlem
- Hemşirelik önceliği: heparin tedavisi sırasında trombosit sayımları, ekstremitelerin, enjeksiyon yerlerindeki derinin ve solunumun kontrolü; trombosit transfüzyonundan genellikle kaçınılır.
Komplikasyonlar
- Derin ven trombozu ve pulmoner emboli
- Arteriyel tromboz: ekstremite iskemisi, inme, miyokard enfarktüsü
- Venöz ekstremite gangreni ve amputasyon
- Deri nekrozu
- Böbrek üstü bezinin hemorajik enfarktı
Prognoz
Erken tanıma ve heparin dışı bir antikoagülanla tromboz riski belirgin biçimde azalır; yine de amputasyon ve ölüm görülebilir. Antikorlar genellikle haftalar ile aylar içinde kaybolur, ancak özel durumlar dışında gelecekte heparinden genellikle kaçınılır.
Korunma
- Uygun olduğunda fraksiyone olmayan heparin yerine düşük molekül ağırlıklı heparin kullanmak
- Heparin alan yüksek riskli hastalarda trombosit sayımlarını izlemek
- Heparinin yeniden verilmemesi için geçirilmiş HIT'i kayda geçirmek
Kendinizi sınayın
Cevabı düşünün, sonra görmek için soruya dokunun.
Heparinin indüklediği trombositopenideki antikorlar hangi antijene karşı yöneliktir?
Trombosit faktörü 4 (PF4) ve heparin kompleksleri.
Tip II HIT, heparine başladıktan sonra tipik olarak ne zaman ortaya çıkar?
Heparine başladıktan yaklaşık 5 ile 10 gün sonra; son 100 gün içinde maruziyet varsa daha erken.
HIT'in başlıca klinik riski kanama mı yoksa tromboz mu?
Düşük trombosit sayısına rağmen venöz ve arteriyel tromboz.
HIT'ten şüphelenildiğinde acil yaklaşım nedir?
Tüm heparinleri kesmek ve direkt trombin inhibitörü veya fondaparinuks gibi heparin dışı bir antikoagülana başlamak.
HIT'in akut evresinde varfarinden neden kaçınılır?
Protein C'yi hızla düşürür ve venöz ekstremite gangrenine ve deri nekrozuna yol açabilir.
Semiyolojide
Bu hastalıkta kullanılan ilaçlar
İlgili hastalıklar
Eğitim amaçlı bilgidir, tıbbi tavsiye değildir. Herhangi bir belirtide bir sağlık profesyoneline başvurun.
Kaynaklar: Thrombocytopenia (National Heart, Lung, and Blood Institute (NHLBI), 2024).
Bir hata mı buldunuz?Topluluk için sürekli geliştiriyoruz. Neyin yanlış olduğunu bize yazın, ekibimiz inceleyecek.Hata bildir
Temsili modeldir, yalnızca eğitim amaçlıdır.