Lipoproteínas, riesgo cardiovascular y estrategia hipolipemiante

El colesterol y los triglicéridos no se disuelven en la sangre, así que viajan dentro de partículas de lipoproteínas. Las partículas que llevan apolipoproteína B, sobre todo el LDL, entran en la pared arterial e impulsan la aterosclerosis. El tratamiento hipolipemiante se elige según el riesgo cardiovascular global de la persona y no solo por la cifra de colesterol, y cuanto más se baja el LDL, más cae el riesgo.

Las partículas de lipoproteínas

• Quilomicrones: se forman en el intestino con apoB-48; llevan los triglicéridos y el colesterol de la dieta. La lipoproteína lipasa de la pared capilar, activada por la apoC-II, libera ácidos grasos al músculo y al tejido adiposo; el hígado capta los remanentes por medio de la apoE.
• VLDL: se forman en el hígado con apoB-100; llevan triglicéridos fabricados a partir del exceso de calorías, azúcar y alcohol. La lipólisis las convierte en IDL y luego en LDL.
• LDL: el principal transportador de colesterol; cada partícula tiene una apoB-100, que se une al receptor de LDL de las células hepáticas para su eliminación.
• HDL: se forma a partir de la apoA-I; recoge colesterol de las células (por ABCA1) y lo devuelve al hígado directamente o por transferencia de la CETP a partículas con apoB.
• Lipoproteína(a): una partícula de LDL con apolipoproteína(a) unida a su apoB-100; favorece la aterosclerosis y, por su parecido con el plasminógeno, posiblemente la trombosis.

Cómo se controla el LDL

Las células hepáticas fabrican colesterol por la vía de la HMG-CoA reductasa y captan LDL por los receptores de LDL. Cuando baja el colesterol celular, la SREBP-2 activa más receptores y el LDL de la sangre cae; así actúan las estatinas, y por eso la ezetimiba (que bloquea la captación intestinal de colesterol por NPC1L1) y el ácido bempedoico se suman a ellas. La PCSK9 se une al receptor y lo envía a destruir en lugar de reciclarlo: anticuerpos como el evolocumab y el alirocumab, y el ARNsi inclisirán, bloquean la PCSK9 y bajan aún más el LDL. La hipercolesterolemia familiar, causada por variantes en LDLR, APOB o PCSK9 y que afecta a alrededor de una persona de cada 200 a 250, produce LDL alto desde el nacimiento y enfermedad cardiaca temprana.

Triglicéridos y HDL

Los triglicéridos altos se deben a obesidad, resistencia a la insulina, diabetes, alcohol, algunos fármacos y defectos genéticos de la lipólisis. Los valores muy altos implican riesgo de pancreatitis aguda; una elevación moderada señala partículas remanentes que también contribuyen a la aterosclerosis. Los fibratos (agonistas PPAR-alfa) y los ácidos grasos omega-3 bajan los triglicéridos, y el icosapento de etilo está aprobado para reducir eventos cardiovasculares en pacientes seleccionados de alto riesgo que ya reciben estatina. El HDL bajo señala riesgo, pero subir el HDL con niacina o inhibidores de la CETP no redujo los eventos, así que el HDL no es un objetivo de tratamiento.

Lipoproteína(a)

Los niveles de Lp(a) dependen sobre todo de la variación del gen LPA, y el NHLBI describe la Lp(a) elevada como probablemente el principal factor de riesgo cardiovascular heredado, con un estimado del 20 al 30 por ciento de las personas en el mundo con niveles elevados. Como los niveles son estables, en general basta una sola medición; ayuda a explicar la enfermedad cardiaca en personas jóvenes o en familias, y lleva a controlar con más rigor los demás factores de riesgo. Las estatinas no la bajan, los inhibidores de PCSK9 la bajan de forma modesta, la aféresis la retira y hay fármacos que bloquean su producción en ensayos.

Evaluación del riesgo y metas del tratamiento

Las guías agrupan a los pacientes por riesgo. La prevención secundaria (después de un infarto, un ataque cerebrovascular o con enfermedad arterial periférica) y la hipercolesterolemia familiar justifican la reducción de LDL más intensa. En la prevención primaria, las calculadoras de riesgo combinan edad, sexo, presión arterial, colesterol, diabetes y tabaquismo para estimar el riesgo en los años siguientes, y los potenciadores del riesgo como la enfermedad renal crónica, los antecedentes familiares, las enfermedades inflamatorias, la Lp(a) alta o el calcio coronario pueden inclinar la decisión. La respuesta se evalúa por el porcentaje de descenso del LDL y, en muchas guías, por metas de LDL más bajas cuanto mayor es el riesgo; el colesterol no HDL o la apoB ayudan cuando los triglicéridos están altos.

• Estilo de vida para todos: menos grasas saturadas y trans, más fibra, actividad física, control del peso, nada de tabaco.
• Primer fármaco: una estatina, de alta intensidad en los grupos de mayor riesgo.
• Si el LDL sigue por encima de la meta: añadir ezetimiba, luego un inhibidor de PCSK9, o usar ácido bempedoico cuando no se toleran las estatinas.
• Un perfil lipídico de control después de iniciar o cambiar el tratamiento, junto con la revisión de la adherencia, muestra si se alcanza la meta.

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Fuentes: Blood Cholesterol - Treatment | NHLBI, NIH (National Heart, Lung, and Blood Institute, 2026); Lipoprotein(a): What to know about elevated levels (National Heart, Lung, and Blood Institute, 2024); Familial hypercholesterolemia: MedlinePlus Genetics (MedlinePlus Genetics (U.S. National Library of Medicine), 2026).

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