Tratamiento de la hipertensión: estrategia y elección del fármaco
Cómo se baja la presión arterial: primero cambios de estilo de vida, luego pocas familias de fármacos probadas, a menudo dos en una sola pastilla.
La hipertensión es frecuente, silenciosa y una de las principales causas de ataque cerebrovascular, infarto, insuficiencia cardiaca y enfermedad renal. El tratamiento busca bajar la presión de forma sostenida durante años, porque es la reducción de la presión, más que el fármaco elegido, lo que previene esos eventos. Esta página resume la estrategia general, la elección del fármaco según el paciente, la presión muy alta y la hipertensión que no responde.
Por qué importa y qué tan grande es el problema
La OMS estima que alrededor de un tercio de los adultos de 30 a 79 años tiene hipertensión, y dos tercios de ellos viven en países de ingresos bajos y medios, como los de América Latina. Muchos no saben que la tienen, y menos de una cuarta parte de todas las personas con hipertensión la tiene controlada. Como casi nunca da síntomas, su detección depende de medir la presión en las consultas de rutina, y el éxito depende del seguimiento a largo plazo.
Medidas de estilo de vida: siempre forman parte del tratamiento
Los cambios de estilo de vida bajan la presión por sí mismos y hacen que los fármacos funcionen mejor. Se ofrecen a todas las personas, se inicien o no medicamentos.
- Menos sal y una dieta rica en frutas, verduras y granos integrales (por ejemplo, el plan de alimentación DASH)
- Actividad física regular
- Pérdida de peso en personas con sobrepeso u obesidad
- Limitar el alcohol y dejar el tabaco
- Manejo del estrés y sueño suficiente
Fármacos de primera línea y cómo se combinan
Las guías estadounidenses y europeas prefieren cuatro familias para la hipertensión no complicada: IECA o ARA II (nunca los dos juntos), calcioantagonistas dihidropiridínicos como el amlodipino y diuréticos tiazídicos o similares como la hidroclorotiazida, la clortalidona o la indapamida. Se prefieren fármacos que den un control parejo de 24 horas con una sola toma diaria, porque la adherencia decide el éxito a largo plazo. Iniciar dos fármacos a dosis bajas o moderadas, por lo general un bloqueador del SRA con un calcioantagonista o un diurético, controla a más pacientes que subir la dosis de uno solo. La tiazida combina bien con un bloqueador del SRA, en parte porque este limita la pérdida de potasio que causa el diurético. Las combinaciones fijas en una sola pastilla reducen el número de tabletas y mejoran la adherencia, y la guía de la OMS las respalda.
La elección según cada paciente
Otras enfermedades pueden hacer que una familia sea la elección obvia, o descartarla.
- Diabetes o enfermedad renal con albuminuria: se prefiere un IECA o un ARA II, porque también protege el riñón.
- Insuficiencia cardiaca con fracción de eyección reducida: betabloqueador, bloqueador del SRA (o sacubitrilo–valsartán), diurético y antagonista del receptor de mineralocorticoides, como en el esquema de la insuficiencia cardiaca.
- Después de un infarto o con angina: un betabloqueador es útil.
- Embarazo: los IECA, los ARA II y los inhibidores directos de la renina están contraindicados; las opciones habituales son labetalol, nifedipino o metildopa.
- Gota: las tiazidas pueden subir el ácido úrico. Asma: se evitan los betabloqueadores no selectivos.
- Los betabloqueadores y los alfabloqueadores no son de primera elección en la hipertensión no complicada; se reservan para indicaciones concretas.
Presión muy alta: urgencia frente a emergencia
Lo que decide el abordaje no es la cifra del tensiómetro sino si hay lesión de órganos. En la emergencia hipertensiva hay daño agudo del cerebro, el corazón, la aorta, los riñones o la retina (por ejemplo, encefalopatía, insuficiencia cardiaca aguda con edema pulmonar, disección aórtica o eclampsia). Se trata en el hospital con fármacos intravenosos titulables como nitroprusiato, labetalol, esmolol, nicardipino o clevidipino, una dihidropiridina de acción muy corta que degradan las esterasas de la sangre. La presión se baja por etapas y no de golpe, porque los órganos acostumbrados a presiones altas pueden quedarse sin flujo si cae muy rápido; la disección aórtica es la excepción que exige un control rápido. Cuando la presión está muy alta sin daño de órganos, se reinicia o ajusta el tratamiento oral y se revisa pronto al paciente; bajarla con prisa añade riesgo sin beneficio claro.
Hipertensión resistente
Se habla de hipertensión resistente cuando la presión sigue por encima de la meta a pesar de varios fármacos bien elegidos a dosis plenas, incluido un diurético. Antes de añadir más, se revisan las causas habituales:
- No tomar los medicamentos, o dosis demasiado bajas
- Exceso de sal, o diurético insuficiente para la retención de sal que causan los vasodilatadores
- Fármacos que suben la presión: AINE, descongestionantes, ciclosporina, eritropoyetina, regaliz, cocaína y anfetaminas
- Causas secundarias, sobre todo hiperaldosteronismo primario, apnea del sueño y enfermedad renal
- La espironolactona a dosis baja es el fármaco añadido con mejor respaldo, como mostró el ensayo PATHWAY-2
Póngase a prueba
Piense la respuesta y toque la pregunta para verla.
¿Qué cuatro familias de fármacos son de primera línea en la hipertensión no complicada?
IECA, ARA II, calcioantagonistas y diuréticos tiazídicos o similares (un IECA y un ARA II no se combinan).
¿Por qué las guías prefieren combinar dos fármacos a dosis bajas en lugar de subir la dosis de uno?
La mayoría necesita más de un fármaco, la combinación baja más la presión con menos efectos dependientes de la dosis, y una sola pastilla es más fácil de tomar a diario.
¿Qué separa una emergencia hipertensiva de una presión muy alta sin emergencia?
El daño agudo de un órgano, como el cerebro, el corazón, la aorta, los riñones o la retina. La cifra de presión sola no lo decide.
¿Por qué en la mayoría de las emergencias hipertensivas la presión se baja por etapas y no de golpe?
Los órganos adaptados a presiones altas pueden quedarse sin flujo si cae muy rápido, con ataque cerebrovascular o isquemia cardiaca o renal. La disección aórtica es la excepción.
¿Cuál es el cuarto fármaco con mejor respaldo en la hipertensión resistente?
La espironolactona a dosis baja, un antagonista del receptor de mineralocorticoides; muchos de estos pacientes tienen exceso de aldosterona.
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Contenido educativo sobre cómo actúan los fármacos; no es una guía de prescripción ni reemplaza la indicación de un profesional de la salud. No incluye dosis.
Fuentes: Hypertension (World Health Organization, 2026); Guideline for the pharmacological treatment of hypertension in adults (World Health Organization, 2021); High Blood Pressure - Treatment | NHLBI, NIH (National Heart, Lung, and Blood Institute, 2026).
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