Maniobras vagales y masaje del seno carotídeo

Qué es

Las maniobras vagales aumentan el tono vagal (parasimpático) para enlentecer la conducción por el nodo auriculoventricular (AV). En una taquicardia supraventricular por reentrada que usa el nodo AV como parte del circuito (reentrada intranodal o reentrada AV por una vía accesoria), este bloqueo transitorio puede romper el circuito y devolver el ritmo sinusal. En el flutter o la taquicardia auricular no suelen convertir el ritmo, pero el bloqueo AV breve baja la frecuencia ventricular y descubre las ondas de flutter o las ondas P, lo que ayuda al diagnóstico. Son el primer paso en un paciente estable con una taquicardia regular de QRS estrecho, antes de la adenosina. La maniobra de Valsalva es una espiración forzada contra la vía aérea cerrada: la fase de pujo reduce el retorno venoso y, al soltar, el ascenso de la presión arterial dispara el reflejo barorreceptor. La maniobra de Valsalva modificada añade un cambio de postura: el paciente puja semisentado y, al terminar, se acuesta con las piernas elevadas; esto potencia el reflejo y convierte con más frecuencia que la técnica estándar. El masaje del seno carotídeo estimula directamente los barorreceptores de la bifurcación carotídea, de un solo lado y con monitoreo continuo del ECG, tras descartar enfermedad carotídea. En el lactante, el frío aplicado en la cara desencadena el reflejo de inmersión. La compresión de los globos oculares no se usa porque puede lesionar el ojo.

Indicaciones

• Taquicardia regular de QRS estrecho hemodinámicamente estable, presuntamente por reentrada intranodal o AV.
• Diagnóstico de una taquicardia regular: enlentecer los ventrículos puede revelar ondas de flutter u ondas P ectópicas.
• Taquicardia supraventricular recurrente conocida: se puede enseñar al paciente la maniobra para usarla al inicio.
• El masaje del seno carotídeo también ayuda a diagnosticar la hipersensibilidad del seno carotídeo en el síncope inexplicado, con monitoreo.

Contraindicaciones y precauciones

• Inestabilidad hemodinámica: pase a la cardioversión sincronizada; no la retrase.
• Masaje carotídeo: evítelo si hay soplo carotídeo, estenosis carotídea conocida, ACV o AIT reciente, o infarto reciente.
• Valsalva: precaución en infarto reciente, estenosis aórtica, glaucoma o retinopatía, y cirugía ocular reciente.
• Valsalva modificada: la elevación de piernas no sirve si el paciente no puede acostarse o tiene las piernas lesionadas.
• Fibrilación auricular preexcitada (irregular, ancha y cambiante): no se usan maniobras vagales ni bloqueadores del nodo AV.
• Nunca presione los globos oculares ni masajee ambas carótidas a la vez.

Materiales

• Monitoreo continuo del ECG y electrocardiógrafo de 12 derivaciones para registrar el ritmo antes, durante y después.
• Monitoreo de presión arterial y oximetría de pulso.
• Una jeringa para que el paciente sople en ella, o un manómetro, para estandarizar el pujo.
• Una camilla que se pueda poner horizontal rápidamente, para la técnica modificada.
• Acceso venoso, equipo de reanimación y desfibrilador cerca; adenosina disponible si fallan las maniobras.

Paso a paso (y por qué)

1. Evalúe ABCDE y busque signos de alarma — un paciente inestable necesita una descarga, no una maniobra.
2. Registre un ECG de 12 derivaciones y mantenga el monitoreo — el ritmo en el momento del cambio es diagnóstico.
3. Explique la maniobra y ensaye el pujo — un pujo completo y sostenido es lo que dispara el reflejo.
4. Valsalva: con el paciente semisentado, pida un pujo de unos 15 segundos soplando en una jeringa — esto baja el retorno venoso.
5. Modificada: al terminar el pujo, acueste al paciente y eleve las piernas unos 15 segundos — el aumento del retorno potencia el reflejo.
6. Masaje carotídeo: ausculte ambas carótidas; con el cuello girado al lado opuesto, masajee un lado en el ángulo mandibular, brevemente.
7. Vigile el monitor todo el tiempo y pare en cuanto cambie el ritmo — pueden seguir pausas o bradicardia.
8. Repita la maniobra una vez si falla y luego pase a la adenosina — los intentos fallidos repetidos solo retrasan el tratamiento.
9. Registre un ECG de 12 derivaciones tras la conversión y documente la maniobra y su efecto — el trazado sinusal puede mostrar preexcitación.

Complicaciones

• Pausas sinusales, bradicardia o asistolia transitoria tras la conversión, por lo general breves.
• Hipotensión y mareo, sobre todo al sentarse o con el masaje carotídeo.
• ACV o AIT por el masaje carotídeo, al desprender una placa de una arteria enferma.
• Arritmias ventriculares, rara vez, en especial con intoxicación digitálica o isquemia.
• Falta de conversión, frecuente, que es motivo para avanzar y no para seguir insistiendo.

Siguiente paso

• Si convirtió: registre un ECG de 12 derivaciones en ritmo sinusal y busque preexcitación (PR corto, onda delta).
• Si no convirtió y está estable: adenosina con registro continuo del ECG, según el protocolo local.
• Si se vuelve inestable en cualquier momento: llame a un superior y prepare la cardioversión sincronizada.
• Taquicardia irregular o de QRS ancho: pida consejo de un superior o de cardiología antes de cualquier bloqueador del nodo AV.
• Antes del alta, enseñe al paciente la Valsalva modificada para futuros episodios y programe control en los casos recurrentes o preexcitados.

Póngase a prueba

Piense la respuesta y toque la pregunta para verla.

Agregar a mis tarjetas (4)

En otras secciones

• Reflejo barorreceptor
• Cómo se producen las arritmias
• Sistema de conducción del corazón

Conexiones

← Todas las habilidades clínicas

Contenido educativo; no reemplaza la formación práctica supervisada, los protocolos de su institución ni la orden médica. Un procedimiento se aprende con un docente y se hace solo cuando se está entrenado para ello.

Fuentes: Vagal Maneuver (StatPearls (NCBI Bookshelf), 2023).

¿Ha detectado un error?Siempre buscamos mejorar para la comunidad. Cuéntenos qué está mal y nuestro equipo lo revisa.Reportar un error

Enviar

Modelo representativo, solo con fines educativos.