Farmacodermias e DRESS
Erupções causadas por medicamentos, de uma erupção comum com coceira parecida com sarampo até a DRESS, reação rara e grave com febre e lesão de órgãos.
O que é
As reações cutâneas a medicamentos estão entre os eventos adversos medicamentosos mais frequentes. A maioria são erupções exantemáticas (maculopapulares) benignas, mas algumas são reações cutâneas adversas graves, como a DRESS (reação a medicamento com eosinofilia e sintomas sistêmicos), que envolve febre, erupção e lesão de órgãos internos.
Quem afeta
As farmacodermias afetam uma parcela significativa dos pacientes internados, mais frequentemente como erupções exantemáticas. A DRESS é rara, mas tem mortalidade de até cerca de 10 por cento. Na Colômbia e na América Latina, anticonvulsivantes aromáticos, alopurinol, sulfonamidas e tuberculostáticos estão entre os causadores clássicos.
Causas
- Anticonvulsivantes aromáticos (carbamazepina, fenitoína, fenobarbital, lamotrigina)
- Alopurinol
- Sulfonamidas (incluindo sulfametoxazol e sulfassalazina) e dapsona
- Antibióticos betalactâmicos, vancomicina, minociclina e tuberculostáticos
- Nevirapina, abacavir e outros antirretrovirais
Fatores de risco
- Tipos HLA específicos (por exemplo, HLA-B*58:01 com alopurinol, HLA-B*15:02 com carbamazepina em algumas populações)
- Reativação de herpesvírus (HHV-6, EBV, CMV) durante a reação
- Infecção pelo HIV, que aumenta o risco de farmacodermias
- Insuficiência renal (níveis mais altos do fármaco, por exemplo com alopurinol)
- Reação prévia ao mesmo medicamento ou a um relacionado
Fisiopatologia
A maioria das farmacodermias são reações tardias (tipo IV) mediadas por linfócitos T. Na DRESS, os linfócitos T específicos para o fármaco se expandem maciçamente, eosinófilos são recrutados e herpesvírus latentes (sobretudo o HHV-6) se reativam, o que mantém a inflamação na pele, no fígado, nos rins, nos pulmões e no coração. Isso explica a longa latência após o início do medicamento e o curso lento e recidivante mesmo após sua suspensão.
Classificação
- Erupção exantemática (maculopapular, morbiliforme): a mais comum; surge 4 a 14 dias após o início do medicamento
- Urticária e angioedema (imediatos, mediados por IgE); podem fazer parte de uma anafilaxia
- Erupção fixa medicamentosa: placas redondas violáceas que recorrem no mesmo local a cada vez que o medicamento é tomado
- DRESS: febre, erupção disseminada, edema facial, linfadenomegalia, eosinofilia e acometimento de órgãos, 2 a 8 semanas após o início do medicamento
- Síndrome de Stevens-Johnson e necrólise epidérmica tóxica; pustulose exantemática generalizada aguda (PEGA)
Sintomas e sinais
- Máculas e pápulas vermelhas simétricas que começam no tronco e se estendem aos membros, com prurido
- Na erupção fixa medicamentosa: uma ou poucas placas redondas violáceas, muitas vezes nos lábios, genitais ou mãos
- Na DRESS: febre alta, erupção que se estende e pode evoluir para eritrodermia, e edema facial
- Na DRESS: linfonodos aumentados em várias regiões
- Na DRESS: sinais de acometimento de órgãos, como icterícia, urina escura, diminuição do débito urinário, tosse ou dor torácica
Diagnóstico
- Clínico
- História medicamentosa detalhada, incluindo o momento de início de cada medicamento novo nos últimos dois meses; o padrão temporal aponta o causador. A DRESS é confirmada com critérios de pontuação (RegiSCAR) que combinam febre, erupção, linfadenomegalia, alterações hematológicas e acometimento de órgãos.
- Exames
- Hemograma completo (eosinofilia, linfócitos atípicos), função hepática, função renal e urinálise, troponina e função tireoidiana na DRESS; PCR para herpesvírus (HHV-6). Biópsia de pele quando o tipo de reação não está claro. Teste de contato ou avaliação alergológica especializada após a recuperação; nunca fazer reexposição após uma reação grave.
- Imagem
- Exames de imagem do tórax e ecocardiograma quando há suspeita de acometimento pulmonar ou cardíaco.
Diagnóstico diferencial
- Exantemas virais (sarampo, rubéola, EBV, dengue)
- Síndrome de Stevens-Johnson e necrólise epidérmica tóxica
- Eritema multiforme
- Sepse com erupção e síndrome hemofagocítica
- Linfoma e síndrome hipereosinofílica
Objetivo do tratamento
Identificar e suspender imediatamente o medicamento causador, dar suporte aos órgãos em falência e registrar a alergia para que o medicamento nunca mais seja administrado.
Tratamento
- Fase aguda
- Suspender imediatamente o medicamento suspeito e qualquer medicamento não essencial; escolher uma alternativa estruturalmente não relacionada.
- Clínico
- Erupções exantemáticas leves: anti-histamínicos orais e corticosteroides tópicos. DRESS com acometimento de órgãos: corticosteroides sistêmicos com redução lenta ao longo de semanas a meses; ciclosporina ou outros agentes nos casos resistentes.
- Conservador
- Cuidados de suporte: emolientes, cuidados com a pele, líquidos e nutrição; tratamento hospitalar na DRESS.
- Acompanhamento
- Prioridades de enfermagem: avaliação diária da pele, sinais vitais, balanço hídrico, provas hepáticas e renais e contagem de eosinófilos; registrar claramente a alergia no prontuário e em um cartão de alerta.
Complicações
- Hepatite medicamentosa e insuficiência hepática aguda (a principal causa de morte na DRESS)
- Nefrite intersticial e lesão renal aguda
- Pneumonite e miocardite
- Doença autoimune tardia após a DRESS (tireoidite, diabetes tipo 1)
- Recaída da DRESS quando os corticosteroides são reduzidos rápido demais
Prognóstico
As erupções exantemáticas desaparecem em uma a duas semanas após a suspensão do medicamento. A DRESS melhora lentamente ao longo de semanas a meses, pode recidivar e tem mortalidade de até cerca de 10 por cento, sobretudo por insuficiência hepática.
Prevenção
- Documentar claramente toda alergia a medicamentos e verificá-la antes de prescrever
- Rastreamento de HLA antes de medicamentos de alto risco nas populações em que é recomendado (por exemplo, HLA-B*58:01 antes do alopurinol)
- Evitar medicamentos estruturalmente relacionados após uma reação grave
Teste seus conhecimentos
Pense na resposta e toque na pergunta para vê-la.
Quando a DRESS tipicamente começa após o início do medicamento causador?
Entre 2 e 8 semanas, mais tarde que a maioria das outras farmacodermias.
Quais três medicamentos estão classicamente associados à DRESS?
Anticonvulsivantes aromáticos (carbamazepina, fenitoína), alopurinol e sulfonamidas.
Qual acometimento de órgão é o mais comum e causa a maioria das mortes na DRESS?
O fígado (hepatite medicamentosa).
O que é a erupção fixa medicamentosa?
Uma placa redonda violácea que recorre exatamente no mesmo local a cada vez que o medicamento é tomado.
Qual é o passo isolado mais importante em qualquer suspeita de farmacodermia?
Suspender imediatamente o medicamento causador e documentar a alergia.
Conexões
Informação educativa, não é aconselhamento médico. Diante de um sintoma, consulte um profissional de saúde.
Fontes: Drug allergies: MedlinePlus Medical Encyclopedia (MedlinePlus, US National Library of Medicine, 2026); Drug hypersensitivity syndrome. DRESS (DermNet, 2026).
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