Síndrome de Stevens-Johnson e necrólise epidérmica tóxica

O que é

A síndrome de Stevens-Johnson (SSJ) e a necrólise epidérmica tóxica (NET) formam um único espectro de reação mucocutânea grave, quase sempre a um medicamento, em que a epiderme morre e se descola. São graduadas pela proporção da superfície corporal que se descola.

Quem afeta

Raras no mundo todo, com alguns casos por milhão de pessoas por ano; a SSJ é mais frequente que a NET. O risco é maior em pessoas vivendo com HIV e em alguns perfis genéticos. Na América Latina, como em outros lugares, anticonvulsivantes, alopurinol, antibióticos sulfonamídicos e nevirapina são os desencadeantes clássicos.

Causas

• Medicamentos na maioria dos casos, geralmente iniciados de 4 dias a 8 semanas antes do início do quadro
• Anticonvulsivantes (carbamazepina, fenitoína, lamotrigina, fenobarbital)
• Alopurinol e antibióticos sulfonamídicos, como sulfametoxazol-trimetoprima
• Nevirapina e AINEs do grupo dos oxicans
• Infecções, especialmente por Mycoplasma pneumoniae em crianças

Fatores de risco

• Infecção pelo HIV
• Lúpus eritematoso sistêmico e outros distúrbios imunológicos
• Certos alelos HLA-B (p. ex., HLA-B*15:02 com carbamazepina, HLA-B*58:01 com alopurinol)
• Idade avançada, câncer e insuficiência renal (depuração mais lenta do fármaco)
• Episódio prévio com o mesmo medicamento ou um relacionado

Fisiopatologia

O fármaco, muitas vezes apresentado por moléculas HLA específicas, ativa linfócitos T citotóxicos e células natural killer. Estes liberam granulisina, ligante de Fas e perforina-granzima, que desencadeiam morte disseminada de queratinócitos. A epiderme em toda a sua espessura se separa da derme, e a pele perde a barreira contra perda de líquidos, perda de calor e infecção, como em uma grande queimadura.

Classificação

• SSJ: descolamento de menos de 10% da superfície corporal
• Sobreposição SSJ–NET: 10–30%
• NET: mais de 30%

Sintomas e sinais

• Febre, dor de garganta, ardor nos olhos e mal-estar 1–3 dias antes da erupção
• Máculas dolorosas vermelho-escuras ou purpúricas e lesões em alvo atípicas, começando na face e no tronco
• Bolhas flácidas e lâminas de pele que se soltam, deixando áreas vermelhas em carne viva
• Sinal de Nikolsky positivo: a pele desliza com uma leve pressão lateral
• Erosões em lábios, boca, olhos e genitais em quase todos os casos

Diagnóstico

Clínico

Reconhecimento da erupção, das erosões mucosas e do sinal de Nikolsky, história medicamentosa cuidadosa com as datas de início e estimativa da superfície corporal descolada. O SCORTEN, calculado nos primeiros dias, prediz a mortalidade a partir de idade, frequência cardíaca, câncer, superfície descolada, ureia sérica, bicarbonato e glicose.

Exames

A biópsia de pele mostra necrose epidérmica de espessura total com pouca inflamação; a imunofluorescência direta ajuda a excluir doença bolhosa autoimune. Hemograma, eletrólitos, funções renal e hepática, glicose, bicarbonato e culturas; pesquisa de Mycoplasma em crianças.

Imagem

Desnecessários para o diagnóstico; radiografia de tórax quando há suspeita de acometimento respiratório ou infecção.

Diagnóstico diferencial

• Eritema multiforme maior (alvos típicos, sobretudo nos membros, muitas vezes após herpes simples)
• Síndrome da pele escaldada estafilocócica (clivagem superficial, mucosas poupadas, principalmente em crianças pequenas)
• Reação a medicamento com eosinofilia e sintomas sistêmicos (DRESS)
• Doenças bolhosas autoimunes, como o pênfigo vulgar
• Erupção fixa medicamentosa bolhosa generalizada

Objetivo do tratamento

Suspender imediatamente o medicamento causador, dar suporte à pele e ao organismo como em uma grande queimadura, proteger olhos e mucosas e prevenir infecção e sequelas a longo prazo.

Tratamento

Fase aguda

Suspensão imediata de todos os medicamentos suspeitos; esta é a medida isolada mais importante.

Fase aguda

Internação em unidade de queimados ou de terapia intensiva: ambiente aquecido, reposição cuidadosa de líquidos e eletrólitos, nutrição, controle da dor e curativos não aderentes, evitando traumas desnecessários à pele.

Clínico

Fármacos imunomoduladores, como ciclosporina, inibidores de TNF (etanercepte), imunoglobulina intravenosa ou corticosteroides sistêmicos, são usados em alguns centros; as evidências ainda são debatidas.

Acompanhamento

Avaliação oftalmológica diária, cuidados com a boca e os genitais, vigilância rigorosa de sepse, balanço hídrico, temperatura e via aérea; a enfermagem usa assepsia rigorosa e manipulação delicada da pele.

Reabilitação

Após a recuperação: seguimento oftalmológico, cuidados com a pele e evitação documentada, por toda a vida, do medicamento e de compostos relacionados (pulseira e registro de alerta de alergia).

Complicações

• Sepse, a principal causa de morte
• Perda de líquidos, eletrólitos e calor, com hipovolemia e lesão renal aguda
• Cicatrizes oculares, olho seco, simbléfaro e cegueira
• Acometimento respiratório e pneumonia
• Alterações pigmentares da pele, perda de unhas e estenoses genitais ou orais

Prognóstico

A mortalidade é de cerca de 10% na SSJ e de até aproximadamente 30–50% na NET, aumentando com o SCORTEN. Os sobreviventes reepitelizam em 2–3 semanas, mas muitas vezes mantêm problemas oculares a longo prazo; a reexposição ao medicamento pode causar recidiva mais rápida e mais grave.

Prevenção

• Rastreamento de HLA-B*15:02 antes da carbamazepina em pessoas de ascendência de risco e de HLA-B*58:01 antes do alopurinol, onde recomendado
• Usar medicamentos de alto risco somente quando claramente indicados e orientar os pacientes a relatar precocemente febre, erupção ou feridas na boca
• Registrar claramente o medicamento causador no prontuário

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Conexões

Informação educativa, não é aconselhamento médico. Diante de um sintoma, consulte um profissional de saúde.

Fontes: Stevens-Johnson syndrome/toxic epidermal necrolysis (MedlinePlus (U.S. National Library of Medicine), 2024).

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