Transtornos da personalidade (grupos A, B e C)

O que é

Padrão duradouro e inflexível de experiência interna e de comportamento que se desvia acentuadamente das expectativas culturais, afeta o pensamento, a emoção, os relacionamentos e o controle dos impulsos, começa na adolescência ou no início da idade adulta e causa sofrimento ou prejuízo. O DSM-5-TR agrupa dez tipos em três grupos (clusters).

Quem afeta

Em conjunto, afetam cerca de 1 em cada 10 adultos. O transtorno da personalidade borderline é frequente nos serviços de emergência e de internação psiquiátrica, onde se associa à autolesão; o transtorno da personalidade antissocial é mais frequente em homens e na população carcerária. Em geral, o diagnóstico não é feito antes dos 18 anos (o antissocial exige 18 anos e transtorno de conduta antes dos 15).

Causas

• Temperamento herdável (impulsividade, reatividade emocional, ansiedade)
• Abuso, negligência, ambientes invalidantes ou perdas precoces na infância
• O grupo A mostra ligação genética com a esquizofrenia
• Interação entre vulnerabilidade biológica e ambiente adverso

Fatores de risco

• Trauma na infância, especialmente abuso sexual (borderline)
• Transtorno de conduta na infância (antissocial)
• História familiar de esquizofrenia (grupo A) ou de transtornos da personalidade, do humor ou por uso de substâncias
• Ambiente familiar instável e uso de substâncias pelos pais

Fisiopatologia

A personalidade reflete o temperamento moldado pela experiência. No transtorno da personalidade borderline, a neuroimagem mostra uma amígdala hiper-reativa e um controle descendente (top-down) mais fraco do córtex pré-frontal e do cíngulo anterior, o que corresponde a emoções intensas e de mudança rápida e à impulsividade. Na personalidade antissocial, descrevem-se redução da função pré-frontal e respostas embotadas da amígdala ao medo e ao sofrimento alheio. São achados de grupo, não testes diagnósticos.

Classificação

• Grupo A (estranhos, excêntricos): paranoide, esquizoide, esquizotípica
• Grupo B (dramáticos, emotivos, erráticos): antissocial, borderline, histriônica, narcisista
• Grupo C (ansiosos, medrosos): evitativa, dependente, obsessivo-compulsiva

Sintomas e sinais

• Grupo A: desconfiança (paranoide), distanciamento e preferência pela solidão (esquizoide), crenças estranhas, pensamento mágico e aparência excêntrica (esquizotípica)
• Borderline: relacionamentos e autoimagem instáveis, medo de abandono, cisão, impulsividade, autolesão recorrente, vazio crônico e raiva intensa
• Antissocial: desrespeito pelos direitos dos outros, falsidade, agressividade, irresponsabilidade e ausência de remorso
• Histriônica: busca de atenção e emoções superficiais; narcisista: grandiosidade, necessidade de admiração, falta de empatia
• Grupo C: evitação por medo de rejeição (evitativa), necessidade de ser cuidado (dependente), perfeccionismo e rigidez (obsessivo-compulsiva)

Diagnóstico

Clínico

Diagnóstico feito por profissional de saúde mental a partir de uma história longitudinal, informações colaterais e critérios do DSM-5-TR; o padrão deve ser difuso e estável ao longo do tempo, não limitado a episódios de outro transtorno mental ou ao uso de substâncias. A avaliação do risco de suicídio e de violência faz parte de toda avaliação.

Exames

Nenhum exame laboratorial diagnostica um transtorno da personalidade. Triagem toxicológica quando houver suspeita de uso de substâncias; entrevistas estruturadas ou questionários podem apoiar a avaliação.

Imagem

Não é usada para o diagnóstico; imagem apenas se uma mudança tardia da personalidade sugerir lesão cerebral (p. ex., tumor ou lesão frontal).

Diagnóstico diferencial

• Transtorno bipolar (alterações episódicas do humor que duram dias, não instabilidade de toda a vida)
• Esquizofrenia e transtorno delirante (o grupo A não tem psicose persistente)
• Transtorno de estresse pós-traumático
• Transtornos por uso de substâncias
• Mudança de personalidade devida a outra condição médica (lesão do lobo frontal, tumor)

Objetivo do tratamento

Reduzir a autolesão e as crises, melhorar a regulação emocional e os relacionamentos e tratar depressão, ansiedade ou uso de substâncias coexistentes, principalmente por meio de psicoterapia de longo prazo com uma equipe constante.

Tratamento

Conservador

A psicoterapia é o tratamento principal. Para o borderline: terapia comportamental dialética (DBT), terapia baseada na mentalização, terapia do esquema ou psicoterapia focada na transferência. A terapia cognitivo-comportamental ajuda no grupo C.

Clínico

Nenhum fármaco é aprovado para os transtornos da personalidade em si. Medicamentos (ISRS, estabilizadores do humor, antipsicóticos em baixa dose) são usados para sintomas específicos ou transtornos coexistentes, por períodos limitados, com atenção ao risco de overdose.

Fase aguda

Atendimento de crise no comportamento suicida: avaliação da segurança, retirada dos meios e internação breve apenas quando necessária.

Acompanhamento

Os cuidados de enfermagem estabelecem limites claros e consistentes, evitam ser envolvidos na cisão entre os membros da equipe e monitoram o risco de suicídio.

Complicações

• Suicídio (o borderline tem alto risco ao longo da vida)
• Depressão, ansiedade, transtornos alimentares e por uso de substâncias
• Violência, problemas legais e encarceramento (antissocial)
• Desemprego e rompimento de relacionamentos

Prognóstico

De longo prazo, mas não imutável. Muitas pessoas com transtorno da personalidade borderline melhoram acentuadamente com o tempo e com psicoterapia específica, e os comportamentos impulsivos costumam diminuir após os 40 anos; o comportamento antissocial também tende a diminuir com a idade. Os traços do grupo A tendem a ser mais estáveis.

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Conexões

Informação educativa, não é aconselhamento médico. Diante de um sintoma, consulte um profissional de saúde.

Fontes: Personality Disorders (MedlinePlus, US National Library of Medicine, 2024).

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