Efecto de masa, edema y herniación en la TC
- Hallazgo
El cráneo es una caja cerrada: cuando un sangrado, un tumor o una hinchazón ocupan espacio, el cerebro se desplaza y puede salir comprimido por sus orificios.
Qué es
El efecto de masa es lo que una lesión que ocupa espacio le hace a lo que la rodea: los surcos se borran, el ventrículo vecino se comprime, la línea media se desplaza y desaparecen los espacios de LCR alrededor del tronco encefálico (las cisternas basales). Como el cráneo no se expande, una vez desplazados el LCR y la sangre venosa, la presión sube rápido y el tejido cerebral pasa de un compartimento a otro por bordes rígidos: bajo la hoz, sobre el tentorio o por el agujero magno. Eso es la herniación, y puede matar en horas. Una TC simple de cráneo muestra todo esto en minutos; la tarea de quien lee es medir el desplazamiento, mirar las cisternas y nombrar la herniación antes de que lo hagan las pupilas del paciente.
Cómo se ve
- Efecto de masa inicial: surcos borrados de un lado y ventrículo lateral ipsilateral comprimido.
- Desviación de la línea media: se mide la distancia del septum pellucidum a una línea que une las inserciones anterior y posterior de la hoz; varios milímetros son significativos.
- El ventrículo lateral opuesto puede dilatarse (atrapado) cuando el desplazamiento obstruye su agujero de Monro.
- Cisternas basales (supraselar, ambiens, cuadrigeminal) comprimidas o ausentes indican presión alta y riesgo de herniación.
- Herniación subfalcina: el giro del cíngulo se desliza bajo la hoz; puede comprimir la arteria cerebral anterior.
- Herniación uncal: la parte medial del lóbulo temporal sobrepasa el borde del tentorio y ocupa la cisterna ambiens y supraselar del mismo lado.
- Herniación amigdalina: las amígdalas cerebelosas descienden al agujero magno y se pierde la cisterna magna.
- Edema difuso: pérdida de la diferenciación entre sustancia gris y blanca, surcos y cisternas borrados, ventrículos pequeños en hendidura.
Por qué se ve así
- El edema vasogénico (tumor, absceso) sale por una barrera hematoencefálica dañada hacia la sustancia blanca: hipodensidad en dedos de guante que respeta la corteza.
- El edema citotóxico (infarto, hipoxia) es hinchazón celular en sustancia gris y blanca a la vez, por eso se borra el límite entre ambas; la difusión por RM lo muestra temprano.
- El edema intersticial de la hidrocefalia aguda es LCR empujado a través del revestimiento ventricular: un halo hipodenso liso alrededor de las astas frontales.
- En la lesión hipóxica difusa grave los hemisferios se oscurecen mientras el cerebelo y el tronco quedan relativamente claros (signo de inversión o del cerebelo blanco).
- La herniación uncal estira el tercer par craneal (pupila ipsilateral dilatada) y puede acodar la arteria cerebral posterior, con infarto occipital.
- El descenso del tronco encefálico desgarra pequeñas arterias perforantes: las hemorragias de Duret, pequeños sangrados en la línea media del mesencéfalo y la protuberancia, son de mal pronóstico.
| Herniación | Qué se desplaza | Hallazgo en TC | Signo clínico típico |
|---|---|---|---|
| Subfalcina | Giro del cíngulo bajo la hoz | Desviación de la línea media, ventrículo ipsilateral comprimido | Debilidad de la pierna si se comprime la arteria cerebral anterior |
| Uncal (transtentorial lateral) | Parte medial del lóbulo temporal sobre el tentorio | Cisterna ambiens y supraselar ipsilateral ocupadas | Pupila ipsilateral dilatada, conciencia en descenso |
| Central (transtentorial descendente) | Diencéfalo y mesencéfalo hacia abajo | Todas las cisternas basales borradas; posible hemorragia de Duret | Pupilas pequeñas y luego fijas, posturas anormales |
| Transtentorial ascendente | Cerebelo hacia arriba por la escotadura tentorial | Cisterna cuadrigeminal borrada, masa de fosa posterior | Deterioro rápido, vómito, alteraciones de la mirada |
| Amigdalina | Amígdalas cerebelosas hacia el agujero magno | Cisterna magna perdida, agujero magno ocupado | Rigidez de nuca, respiración irregular, apnea |
Diagnóstico diferencial y trampas
- Una TC normal no descarta presión elevada (por ejemplo, hipertensión intracraneal idiopática o lesión difusa temprana); el examen sigue siendo clave.
- Escotadura de Kernohan: el pedúnculo cerebral opuesto se comprime contra el tentorio y la debilidad aparece del mismo lado de la lesión (signo falsamente localizador).
- Los ventrículos pequeños en un paciente joven pueden ser normales; se juzgan junto con los surcos y las cisternas.
- Una masa bilateral y simétrica (por ejemplo, hematomas subdurales bilaterales) puede elevar la presión sin desviar la línea media: hay que mirar las cisternas.
- La herniación ascendente por una masa de fosa posterior borra la cisterna cuadrigeminal; un drenaje rápido o una punción lumbar pueden empeorarla.
- Con colgajo óseo retirado (craniectomía), el cerebro que protruye por el defecto es herniación externa, esperable en cierto grado; se compara con la TC previa.
Siguiente paso
- Desviación de la línea media, cisternas basales borradas o cualquier herniación: llame de inmediato a neurocirugía y al superior mientras se asegura la vía aérea y la posición.
- No haga punción lumbar si la TC muestra efecto de masa, hidrocefalia obstructiva o una lesión de fosa posterior.
- Repita la TC sin demora si cae la escala de Glasgow, se dilata una pupila o aparece debilidad nueva.
- Sospecha de tumor o absceso: RM con contraste (o TC con contraste) para hallar la causa cuando el paciente esté estable.
- Edema difuso tras paro cardiaco o trauma: discútalo con cuidados intensivos; el informe del radiólogo ayuda en el pronóstico.
Póngase a prueba
Piense la respuesta y toque la pregunta para verla.
¿Qué hallazgo de la TC advierte más directamente de una herniación inminente aunque la desviación de la línea media sea pequeña?
Cisternas basales (supraselar, ambiens, cuadrigeminal) comprimidas o ausentes: el LCR alrededor del tronco encefálico ha sido desplazado.
¿En qué se diferencian el edema vasogénico y el citotóxico en la TC?
El vasogénico es una hipodensidad en dedos de guante de la sustancia blanca que respeta la corteza (tumor, absceso); el citotóxico afecta gris y blanca y borra su límite (infarto, hipoxia).
¿Por qué una herniación uncal produce una pupila dilatada del mismo lado?
La parte medial del lóbulo temporal sobrepasa el borde del tentorio y comprime el tercer par craneal ipsilateral, cuyas fibras parasimpáticas externas contraen la pupila.
¿Qué son las hemorragias de Duret?
Pequeños sangrados en la línea media del mesencéfalo y la protuberancia por el descenso del tronco que desgarra arterias perforantes; indican herniación grave y mal pronóstico.
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Contenido educativo; no reemplaza la lectura de un radiólogo ni es una indicación clínica. Cada estudio se pide según la valoración del paciente y los protocolos de su institución.
Fuentes: Brain Herniation (StatPearls (NCBI Bookshelf), 2026); Transtentorial Herniation (StatPearls (NCBI Bookshelf), 2023); Cerebral Edema (StatPearls (NCBI Bookshelf), 2023).
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