Hipertensión intracraneal y herniación cerebral !

La hipertensión intracraneal es la presión alta dentro del cráneo por edema, sangrado, una masa o líquido. Puede desplazar el cerebro (herniación).

Actualizado 2026-11-01

Estructuras afectadas

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Por qué ocurre

Qué es

Aumento sostenido de la presión dentro del cráneo, en general por encima de 20–22 mmHg en adultos, causado por un exceso de volumen de tejido cerebral, sangre o líquido cefalorraquídeo. Si sigue subiendo, el tejido cerebral se desplaza a través de los pliegues de la duramadre o del agujero magno (herniación), una urgencia que amenaza la vida.

A quién afecta

Es una vía final común en el cuidado neurocrítico. En Colombia y América Latina, el trauma craneoencefálico por accidentes de tránsito (sobre todo en moto) y por violencia es una causa principal en adultos jóvenes; el ataque cerebrovascular, la hemorragia intracraneal, los tumores, las infecciones del sistema nervioso central y la neurocisticercosis con hidrocefalia son otras causas frecuentes.

Causas

Lesiones con efecto de masa: hematoma epidural, subdural o intracerebral, tumor, absceso
Edema cerebral: trauma craneoencefálico, ataque cerebrovascular extenso, lesión hipóxica, falla hepática, hiponatremia
Acumulación de líquido cefalorraquídeo: hidrocefalia, incluida la obstrucción por neurocisticercosis
Infección: meningitis y encefalitis
Aumento del volumen sanguíneo: trombosis de senos venosos, hipercapnia, hipertensión grave
Hipertensión intracraneal idiopática (forma crónica, sobre todo en mujeres jóvenes con obesidad)

Factores de riesgo

Trauma craneoencefálico grave
Ataque cerebrovascular extenso o sangrado intracraneal
Tumores cerebrales
Infecciones del sistema nervioso central
Hipoventilación con retención de dióxido de carbono

Fisiopatología

El cráneo es una caja rígida que contiene cerebro, sangre y líquido cefalorraquídeo (doctrina de Monro-Kellie). Al principio un volumen nuevo se compensa desplazando LCR y sangre venosa, pero cuando esa reserva se agota, pequeños aumentos de volumen elevan mucho la presión. Entonces cae la presión de perfusión cerebral (presión arterial media menos presión intracraneal), con isquemia, más edema y un círculo vicioso. Los gradientes de presión desplazan tejido: el giro cingulado bajo la hoz (subfalcina), el lóbulo temporal medial (uncus) sobre la tienda del cerebelo comprimiendo el nervio motor ocular común y el mesencéfalo (transtentorial), y las amígdalas cerebelosas hacia el agujero magno comprimiendo el bulbo (amigdalina).

Clasificación

Herniación subfalcina: giro cingulado bajo la hoz; puede comprimir la arteria cerebral anterior
Herniación uncal (transtentorial lateral): pupila dilatada del mismo lado por compresión del III par, luego hemiparesia y coma
Herniación central (transtentorial descendente): pupilas pequeñas, respiración de Cheyne-Stokes, decorticación y luego descerebración
Herniación amigdalina: amígdalas cerebelosas a través del agujero magno, paro respiratorio
Herniación ascendente y externa (a través de un defecto óseo)

Síntomas y signos

Cefalea, peor en la mañana, al acostarse o con la tos y el esfuerzo
Vómito, a menudo sin náusea
Somnolencia, confusión y descenso en la escala de coma de Glasgow
Visión borrosa o doble; papiledema en el fondo de ojo
Parálisis del VI par (motor ocular externo) como signo falsamente localizador
En lactantes: fontanela abombada, irritabilidad y aumento del perímetro cefálico

Diagnóstico

Clínico: Se sospecha por la historia (trauma, ataque cerebrovascular, tumor, infección), el deterioro de la conciencia, los cambios pupilares y los signos focales. La escala de Glasgow seriada, el tamaño y la reactividad pupilar y los signos vitales siguen la evolución. El fondo de ojo puede mostrar papiledema, aunque puede faltar al inicio.
Pruebas: Monitoreo invasivo de la PIC con catéter intraventricular (que además drena LCR) o sensor intraparenquimatoso en los casos graves; gases arteriales, sodio y osmolalidad, glucosa, coagulación y hemograma. Se evita la punción lumbar si hay efecto de masa porque puede precipitar la herniación.
Imágenes: TAC de cráneo simple urgente para ver la causa y los signos de efecto de masa: desviación de la línea media, borramiento de surcos y cisternas basales, ventrículos comprimidos o hidrocefalia. Resonancia magnética y venografía por TAC o resonancia para tumores, infección y trombosis venosa. La ecografía de la vaina del nervio óptico es un complemento junto a la cama.

Diagnóstico diferencial

Estado posictal o estado epiléptico no convulsivo
Encefalopatía metabólica o tóxica (hipoglucemia, uremia, falla hepática, fármacos)
Ataque cerebrovascular del tallo cerebral
Migraña con cefalea intensa
Seudopapiledema (drusas del disco óptico)

Objetivo del tratamiento

Mantener una presión de perfusión cerebral adecuada, bajar la presión intracraneal, prevenir o revertir la herniación y tratar la causa (evacuar un hematoma, drenar LCR, retirar una masa, tratar la infección).

Tratamiento

Agudo: Medidas iniciales: asegurar la vía aérea (intubación si el Glasgow es de 8 o menos), evitar la hipoxia y la hipotensión, cabecera elevada a unos 30 grados con la cabeza en línea media, y evitar fijaciones apretadas en el cuello que bloqueen el retorno venoso.
Agudo: Urgencia por herniación: terapia hiperosmolar (manitol o solución salina hipertónica) e hiperventilación breve y controlada solo como puente al tratamiento definitivo, porque la hipocapnia prolongada causa isquemia cerebral.
Médico: Soporte médico: sedación y analgesia, normotermia, normoglucemia y sodio normal, tratamiento y prevención de crisis cuando está indicado; los glucocorticoides reducen el edema alrededor de tumores y abscesos, pero no se usan en el trauma craneoencefálico.
Procedimiento: Drenaje ventricular externo para retirar LCR y medir la presión, sobre todo en la hidrocefalia.
Quirúrgico: Cirugía de la causa: evacuación de un hematoma, resección de una masa o craniectomía descompresiva en la presión refractaria.
Seguimiento: Prioridades de enfermería: controles neurológicos horarios con pupilas y Glasgow, vigilar la tríada de Cushing, agrupar los cuidados y mantener un ambiente tranquilo, evitar la tos, el pujo, la flexión de la cadera y la succión excesiva, y mantener el drenaje al nivel ordenado.

Complicaciones

Herniación cerebral con compresión del tallo y muerte
Isquemia cerebral global o regional
Déficits neurológicos permanentes y discapacidad
Pérdida visual por papiledema prolongado
Muerte encefálica

Pronóstico

Depende de la causa, de cuánto sube la presión y de qué tan rápido se controla. La presión que sigue alta pese al tratamiento y los signos de herniación tienen mal pronóstico, mientras que el alivio temprano de una causa quirúrgica, como un hematoma epidural, puede permitir una buena recuperación.

Prevención

Uso de casco en moto y bicicleta y de cinturón de seguridad para prevenir el trauma craneoencefálico
Control de la presión arterial para reducir el ataque cerebrovascular y la hemorragia
Tratamiento temprano de la meningitis y de la neurocisticercosis

Póngase a prueba

Piense la respuesta y toque la pregunta para verla.

¿Cuáles son los tres signos de la tríada de Cushing?

Hipertensión (a menudo con presión de pulso amplia), bradicardia y respiración irregular; anuncia una herniación inminente.

¿Cómo se calcula la presión de perfusión cerebral?

Presión arterial media menos presión intracraneal.

¿Qué signo de par craneal es típico de la herniación uncal?

Una pupila fija y dilatada del mismo lado por compresión del nervio motor ocular común (III).

¿Por qué se evita la punción lumbar cuando una masa eleva la presión intracraneal?

Bajar la presión por debajo de la lesión puede provocar una herniación descendente por la tienda del cerebelo o el agujero magno.

¿Qué dos medidas de enfermería ayudan a bajar la presión intracraneal?

Cabecera a unos 30 grados con el cuello en línea media, y evitar actividades que la elevan, como el pujo, la tos, la flexión de la cadera y la succión prolongada.

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Información educativa, no es consejo médico. Ante un síntoma, consulte a un profesional de la salud.

Fuentes: Increased intracranial pressure: MedlinePlus Medical Encyclopedia (MedlinePlus, US National Library of Medicine, 2026); Brain herniation: MedlinePlus Medical Encyclopedia (MedlinePlus, US National Library of Medicine, 2026).

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Modelo representativo, solo con fines educativos.

Tienda del cerebelo resaltado en el modelo 3D de Durgical