Vesícula y vías biliares: ecografía, TC y colangiorresonancia
- Hallazgo
La ecografía es la primera mirada a la vesícula y las vías biliares; la colangiorresonancia dibuja los conductos sin sondas; la CPRE se reserva para tratar.
Qué es
La ecografía es la primera prueba ante dolor en el hipocondrio derecho y ante ictericia: es rápida, barata, no usa radiación y es muy buena para ver cálculos, los signos de colecistitis aguda y si las vías biliares están dilatadas. La gammagrafía hepatobiliar (HIDA) es la prueba más sensible para colecistitis aguda cuando la ecografía no es clara: si el trazador nunca llena la vesícula, el conducto cístico está obstruido. La TC es más débil para los cálculos, muchos de los cuales se ven igual que la bilis, pero es mejor para complicaciones, otras causas de dolor y tumores. La colangiorresonancia (CPRM) muestra los conductos biliares y pancreáticos sin radiación ni endoscopio y es la prueba no invasiva para un cálculo en el colédoco. La colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) llena los conductos con contraste a través de un endoscopio en el duodeno; como tiene riesgos, sobre todo pancreatitis, se usa para tratar (extraer cálculos, colocar endoprótesis, drenar una vía infectada) más que solo para mirar.
Cómo se ve
- Cálculo en la ecografía: foco brillante y móvil dentro de la vesícula con sombra acústica posterior limpia; se desplaza al girar al paciente.
- Barro biliar: ecos de bajo nivel que forman un nivel y se mueven, sin sombra. Una vesícula llena de cálculos muestra el signo de pared-eco-sombra (WES).
- Colecistitis aguda: cálculos más pared engrosada (más de unos 3 mm), líquido perivesicular, vesícula distendida y un cálculo impactado en el cuello.
- Signo de Murphy ecográfico: dolor máximo cuando el transductor presiona directamente sobre la vesícula.
- Obstrucción biliar: colédoco de más de unos 6 mm (se ensancha un poco con la edad y tras la colecistectomía) y vías intrahepáticas dilatadas.
- Gas en la pared vesicular (colecistitis enfisematosa) o una pared rota e irregular (gangrena, perforación) son urgencias.
Por qué se ve así
- Los cálculos reflejan casi todo el sonido y lo bloquean, lo que produce la sombra; el barro refleja poco y deja pasar el sonido.
- Un cístico obstruido atrapa la bilis, la vesícula se distiende y su pared se vuelve edematosa e inflamada.
- La bilis no logra pasar un cálculo o un tumor, así que los conductos por encima se dilatan; el nivel de la dilatación indica el nivel de la obstrucción.
| Estudio | Mejor para | Límites |
|---|---|---|
| Ecografía | Cálculos, colecistitis, vías dilatadas; primera prueba | El colédoco distal a menudo queda oculto por el gas intestinal |
| HIDA (gammagrafía hepatobiliar) | Colecistitis aguda cuando la ecografía no es clara | Lenta; no muestra los cálculos en sí |
| TC con contraste IV | Complicaciones, pancreatitis, tumores, otras causas | No ve muchos cálculos; radiación |
| Colangiorresonancia | Cálculos y estenosis de las vías sin radiación | Estudio más largo; implantes y claustrofobia |
| CPRE | Tratamiento: extracción de cálculos, endoprótesis, drenaje | Invasiva; pancreatitis post-CPRE, sangrado, perforación |
Diagnóstico diferencial y trampas
- Los cálculos son frecuentes y a menudo incidentales: deben corresponder al dolor y a los hallazgos antes de culparlos.
- Una TC normal no descarta cálculos; la prueba para los cálculos es la ecografía.
- El gas en las vías biliares (neumobilia) se agrupa en el centro, cerca del hilio; el gas portal llega a la periferia del hígado y es más grave.
- Ictericia indolora con vesícula palpable y no dolorosa (signo de Courvoisier) sugiere un tumor de la cabeza del páncreas o del colédoco distal: TC primero, no CPRE.
- Un cálculo en el cuello vesicular o en el cístico que comprime el conducto hepático común (síndrome de Mirizzi) puede simular un cálculo coledociano.
Siguiente paso
- Dolor en el hipocondrio derecho: ecografía primero; agregue una HIDA si se sospecha colecistitis aguda y la ecografía no es concluyente.
- Ictericia o pruebas hepáticas colestásicas: ecografía para ver si las vías están dilatadas, luego colangiorresonancia o TC según la causa sospechada.
- Sospecha de cálculo en el colédoco sin colangitis: colangiorresonancia (o ecoendoscopia donde exista) antes de decidir la CPRE.
- Fiebre, ictericia y dolor (colangitis), sobre todo con hipotensión o confusión: reanime y llame a gastroenterología y cirugía para drenaje urgente por CPRE.
- Gas en la pared, vesícula perforada o gas portal: llame ya al cirujano y al radiólogo.
Póngase a prueba
Piense la respuesta y toque la pregunta para verla.
¿Qué distingue un cálculo del barro biliar en la ecografía?
El cálculo es un foco brillante y móvil con sombra acústica limpia; el barro da ecos de bajo nivel que forman un nivel, sin sombra.
¿Qué es el signo de Murphy ecográfico?
El dolor máximo cuando el transductor presiona directamente sobre la vesícula; apoya el diagnóstico de colecistitis aguda.
¿Por qué no se usa la CPRE solo para buscar un cálculo en el colédoco?
Es invasiva y puede causar pancreatitis, sangrado o perforación; la colangiorresonancia muestra las vías sin esos riesgos, así que la CPRE se reserva para tratar.
¿Qué muestra la HIDA en la colecistitis aguda?
El trazador pasa al hígado, a las vías y al intestino, pero nunca llena la vesícula, porque el cístico está obstruido.
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Contenido educativo; no reemplaza la lectura de un radiólogo ni es una indicación clínica. Cada estudio se pide según la valoración del paciente y los protocolos de su institución.
Fuentes: Acute Cholecystitis (StatPearls (NCBI Bookshelf), 2025); Gallstones (Cholelithiasis) (StatPearls (NCBI Bookshelf), 2026); Endoscopic Retrograde Cholangiopancreatography (StatPearls (NCBI Bookshelf), 2025).
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