Hipoxemia intraoperatoria: un abordaje por pasos

Qué es

La hipoxemia es una presión parcial de oxígeno baja en la sangre arterial; bajo anestesia suele detectarse primero como una caída en la lectura del oxímetro de pulso. Como la curva de disociación de la oxihemoglobina es empinada por debajo de una saturación de alrededor del 90%, una pequeña caída adicional de la presión de oxígeno produce entonces una gran caída del contenido, de modo que un descenso sostenido es una emergencia. Las causas siguen el camino del oxígeno: fracción inspirada baja (falla del suministro, gas equivocado, circuito desconectado o con fuga), hipoventilación, alteración de la relación ventilación-perfusión y cortocircuito (atelectasia, intubación endobronquial, broncoespasmo, secreciones, aspiración, neumotórax, edema pulmonar), rara vez un problema de difusión, y oxígeno venoso bajo por gasto cardiaco bajo, embolia o consumo de oxígeno alto. Una lectura falsamente baja por un dedo frío y mal perfundido o un sensor desplazado es frecuente, pero es un diagnóstico que se hace solo después de revisar al paciente. El abordaje más seguro es una secuencia fija: subir el oxígeno inspirado de inmediato, ventilar a mano para sentir los pulmones y luego recorrer desde la máquina hasta el paciente mientras se pide ayuda, tratando lo que se encuentre.

Cómo reconocerla

• Saturación de oxígeno que cae o está bajo el objetivo, a menudo con un tono más grave del oxímetro.
• La cianosis y la sangre más oscura en el campo quirúrgico son signos tardíos.
• Los cambios en la capnografía (curva que cae, ausente o inclinada) o en la presión de la vía aérea orientan la causa.
• Taquicardia e hipertensión al inicio; bradicardia, arritmias e hipotensión cuando la hipoxemia es grave.
• Los gases arteriales confirman una presión de oxígeno baja y distinguen una caída real de un artefacto del sensor.

Por qué ocurre

• Oxígeno inspirado bajo: falla de la red o del cilindro, gas equivocado, fuga o desconexión, o una fracción de oxígeno baja con mucho de otro gas.
• Hipoventilación: tubo obstruido o acodado, ventilador apagado o un paciente en respiración espontánea deprimido por fármacos.
• Alteración ventilación-perfusión y cortocircuito: la sangre pasa por alvéolos colapsados o inundados (atelectasia, intubación de un solo pulmón, secreciones, aspiración, edema, neumotórax).
• Oxígeno venoso mixto bajo: gasto cardiaco bajo, embolia pulmonar o gaseosa, o consumo de oxígeno muy alto como en la hipertermia maligna o la sepsis.
• Error de medición: mala perfusión, frío, movimiento, sensor mal colocado o hemoglobinas anormales.

Qué hacer de inmediato

1. Administre la mayor concentración de oxígeno y diga el problema en voz alta — más oxígeno da tiempo y alerta al equipo.
2. Pida ayuda e informe al cirujano — pueden necesitarse otras manos y una pausa en la cirugía.
3. Mire la capnografía y la presión de la vía aérea — muestran en segundos desconexión, obstrucción o colapso.
4. Ventile a mano con la bolsa — la resistencia o la fuga orientan a la vía aérea; si sospecha de la máquina, use bolsa autoinflable y otra fuente de oxígeno.
5. Revise el tubo: profundidad, acodamientos, balón, y pase una sonda de succión — así encuentra un tubo desplazado, obstruido o endobronquial.
6. Ausculte ambos lados del tórax — la ausencia de ruidos sugiere intubación de un solo pulmón, neumotórax o colapso; las sibilancias, broncoespasmo.
7. Trate la causa: retirar el tubo, aspirar, broncodilatadores, descomprimir un neumotórax a tensión — cada una es una corrección rápida y reversible.
8. Reclute el pulmón colapsado y añada presión positiva al final de la espiración si la presión arterial lo permite — reabre los alvéolos atelectásicos.
9. Revise la circulación: presión arterial, ritmo, sangrado, embolia — el gasto cardiaco bajo reduce el oxígeno venoso y luego el arterial.
10. Envíe gases arteriales y considere radiografía de tórax o ecografía a la cabecera — confirman el problema y su causa.

Recorrer el camino del oxígeno: qué revisar y los culpables habituales

Errores que cuestan caro

• Culpar primero al sensor y perder minutos mientras el paciente está realmente hipoxémico.
• No detectar una intubación endobronquial después de mover la cabeza o la mesa, lo que empuja el tubo más adentro.
• Pasar por alto un neumotórax a tensión, sobre todo tras colocar un catéter central, en trauma o con presiones altas en la vía aérea.
• Ignorar una caída súbita del dióxido de carbono al final de la espiración, que puede significar embolia, gasto cardiaco bajo o desconexión.
• Hacer maniobras de reclutamiento en un paciente hipotenso o hipovolémico, lo que puede bajar aún más la presión arterial.

Siguiente paso

• Cuando la saturación se recupere, identifique y registre la causa; decida con el cirujano si continuar o suspender.
• Llame pronto a un superior si la saturación no mejora con los primeros pasos o la causa no está clara.
• Planee la recuperación: extube solo con oxigenación adecuada y dé oxígeno suplementario y vigilancia estrecha después.
• Gestione cuidado intermedio o intensivo ante hipoxemia persistente, sospecha de embolia, aspiración o edema pulmonar.
• Revise la máquina y el suministro después del evento, reporte las fallas de equipo y haga una reunión de análisis con el equipo.

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En otras secciones

• Las causas de la hipoxemia
• Relación ventilación/perfusión y zonas de West
• Transporte de oxígeno y curva de disociación
• Lectura de la gasometría arterial paso a paso
• Oximetría de pulso

Conexiones

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Contenido educativo; no reemplaza la formación supervisada, los protocolos de su institución ni la decisión del anestesiólogo o del intensivista. No contiene dosis ni parámetros de ventilación o infusión.

Fuentes: Hypoxia and Hypoxemia (StatPearls (NCBI Bookshelf), 2024).

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