La posición quirúrgica y sus lesiones

Qué es

El paciente anestesiado pierde la sensibilidad al dolor y el tono muscular y no puede cambiar de apoyo ni quejarse cuando una extremidad se estira demasiado, así que posiciones que pronto dolerían a una persona despierta pueden causar lesiones en pocas horas. Cada posición se elige para dar acceso al cirujano manteniendo la vía aérea segura, la circulación estable y los puntos de presión protegidos. La supina es la más común; la de litotomía, el decúbito lateral, el prono, la sentada (silla de playa) y las inclinaciones con la cabeza abajo (Trendelenburg) o arriba (Trendelenburg invertido) tienen cada una su fisiología y sus riesgos. La lesión de nervio periférico es la complicación clásica: el nervio cubital en el codo es el más afectado, seguido del plexo braquial (brazo en abducción de más de 90 grados, cabeza girada al lado contrario, soportes de hombro) y del nervio peroneo común en la cabeza del peroné contra las perneras de litotomía. Otras lesiones son las úlceras por presión en sacro, talones y occipucio, la abrasión corneal por ojos que quedan abiertos, la presión en cara y mamas en prono, la pérdida visual posoperatoria tras cirugía de columna larga en prono (neuropatía óptica isquémica u oclusión de la arteria de la retina por presión sobre el globo) y el síndrome compartimental o la rabdomiólisis de las piernas tras litotomía prolongada. La posición también cambia la fisiología: la inclinación con la cabeza abajo sube el diafragma, reduce el volumen pulmonar y puede desplazar el tubo traqueal hacia un bronquio principal; la posición con la cabeza arriba y la sentada acumulan sangre en las piernas, reducen el flujo cerebral y permiten la embolia aérea venosa; el prono puede comprimir el abdomen y la vena cava si el abdomen no queda libre. El posicionamiento es responsabilidad compartida del equipo y se revisa de nuevo tras cada movimiento.

Puntos clave

• La anestesia suprime el dolor que normalmente avisa de presión, estiramiento o una extremidad fría e isquémica.
• La mayoría de las lesiones nerviosas se deben a estiramiento, compresión o isquemia, y el riesgo crece con la duración.
• El riesgo es mayor con diabetes, neuropatía periférica, extremos de peso corporal, tabaquismo, enfermedad vascular y procedimientos largos.
• Los ojos se cierran con cinta tras la inducción para prevenir la abrasión corneal, la lesión ocular más frecuente.
• El tubo, las vías, las sondas y la monitorización se revisan tras cada giro o inclinación.

Componentes

• Supina: brazos en tablas con abducción menor de 90 grados, o junto al cuerpo con acolchado; talones sin apoyo.
• Litotomía: ambas piernas se suben y bajan a la vez; sin presión en la cara lateral de la rodilla; limitar el tiempo en perneras.
• Decúbito lateral: cabeza sobre una almohada alineada con la columna; soporte torácico justo por debajo de la axila, no dentro de ella, para proteger el plexo braquial declive.
• Prono: cabeza neutra en un soporte que deja libres ojos y nariz; abdomen libre; acolchado en tórax, pelvis y rodillas.
• Sentada o silla de playa e inclinaciones con la cabeza arriba: la sangre se acumula en las piernas; es posible la embolia aérea venosa si la herida queda por encima del corazón.

Cómo funciona

• El estiramiento más allá de la holgura del nervio o la presión sobre un trayecto superficial reduce su irrigación y causa bloqueo de la conducción o daño axonal.
• La presión arterial medida a la altura del brazo sobrestima la presión en el cerebro en posición sentada o con la cabeza arriba.
• La inclinación con la cabeza abajo eleva la presión intracraneal e intraocular y reduce la capacidad residual funcional.
• La presión sobre el abdomen en prono comprime la vena cava inferior, reduce el retorno venoso y aumenta el sangrado venoso epidural.

Paso a paso

1. Acuerde la posición en la lista de chequeo y valore riesgos (peso, neuropatía, límites articulares) — planee acolchado y dispositivos antes.
2. Mueva al paciente con suficiente personal y el anestesiólogo controlando cabeza y vía aérea — evita perder el tubo y lesionar el cuello.
3. Mantenga el cuello neutro y las extremidades en un rango cómodo — evita estirar el plexo braquial y la médula espinal.
4. Acolchone prominencias óseas y nervios superficiales en codo, cabeza del peroné y talones — reparte la presión y protege los nervios.
5. Proteja los ojos: ciérrelos con cinta y evite toda presión sobre el globo — previene la abrasión corneal y la isquemia retiniana.
6. Revise vía aérea, vías y puntos de presión tras cada movimiento y periódicamente en casos largos — las posiciones se deslizan.
7. Documente la posición, el acolchado y las revisiones — respalda la atención y la revisión posterior si aparece una lesión.

Lesiones típicas según la posición y cómo prevenirlas

En la práctica

• Entumecimiento o debilidad nuevos tras la cirugía: examine y documente pronto la distribución; la mayoría de las lesiones cubitales sensitivas se recuperan, pero la pérdida motora requiere valoración especializada.
• La pérdida súbita de la visión tras cirugía en prono es una urgencia: pida valoración urgente por oftalmología.
• Dolor desproporcionado en la pierna, edema u orina oscura tras litotomía: piense en síndrome compartimental y rabdomiólisis.
• Desaturación o presión alta en la vía aérea sin explicación tras inclinar la cabeza abajo: sospeche que el tubo pasó a un bronquio.
• Hipotensión en posición sentada o con la cabeza arriba: recuerde que el cerebro está por encima del punto de medición.

Siguiente paso

• Examine en recuperación la función nerviosa, la piel y los ojos, y registre cualquier déficit nuevo con su distribución.
• Remita pronto a neurología los déficits motores o los que no mejoran, y de inmediato a oftalmología la pérdida visual.
• Informe al anestesiólogo de mayor experiencia y al cirujano de cualquier sospecha de lesión por posición y explíquela al paciente con honestidad.
• Notifique el evento en el sistema de seguridad de la institución y revise con el equipo el acolchado y los dispositivos.
• Haga seguimiento de los déficits sensitivos hasta que se resuelvan; solicite estudios de conducción nerviosa si persisten.

Póngase a prueba

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En otras secciones

• Posiciones del paciente: Fowler, supina, lateral, prona y otras
• Prevención de lesiones por presión: escalas de riesgo, cambios de posición y cuidado de la piel
• Neuropatías traumáticas y por atrapamiento

Conexiones

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Contenido educativo; no reemplaza la formación supervisada, los protocolos de su institución ni la decisión del anestesiólogo o del intensivista. No contiene dosis ni parámetros de ventilación o infusión.

Fuentes: General Anesthesia for Surgeons (StatPearls (NCBI Bookshelf), 2023).

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