Hipotensión intraoperatoria

Qué es

La hipotensión intraoperatoria es una caída de la presión arterial durante la anestesia por debajo de un nivel que mantenga una buena perfusión de los órganos. Las definiciones varían; umbrales habituales son una presión arterial media menor de unos 65 mmHg o una caída de más de una quinta parte respecto a la basal del paciente, y aun periodos cortos por debajo de estos niveles se asocian con lesión renal aguda, lesión miocárdica y ataque cerebrovascular. La presión arterial media es el producto del gasto cardiaco por la resistencia vascular sistémica, y el gasto cardiaco depende de la frecuencia cardiaca y del volumen sistólico, de modo que toda causa encaja en pocos grupos: vasodilatación por anestésicos, bloqueo neuroaxial, sepsis o anafilaxia; precarga baja por sangrado, deshidratación, ventilación con presión positiva, neumoperitoneo o compresión de la vena cava; falla de bomba por depresión miocárdica, isquemia o arritmia; y obstrucción por neumotórax a tensión, taponamiento o embolia. La mayoría de los episodios tras la inducción son farmacológicos y responden a reducir la profundidad anestésica, líquidos y un vasopresor, pero el anestesiólogo siempre debe confirmar la lectura, mirar el cuadro completo, hablar con el cirujano y pensar en las causas peligrosas cuando la presión no responde. Los pacientes que toman inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina o antagonistas del receptor de angiotensina, los adultos mayores y los cardiópatas son más vulnerables.

Cómo reconocerla

• Presión arterial bajo el umbral fijado para el paciente, en dos lecturas o en un trazo arterial continuo.
• Revise frecuencia y ritmo: bradicardia, taquicardia o una arritmia nueva apuntan a causas distintas.
• Una caída del CO2 espirado sugiere gasto cardiaco bajo, embolia o paro.
• Presiones de vía aérea altas con hipotensión sugieren anafilaxia, neumotórax a tensión o atrapamiento aéreo.
• Mire el campo quirúrgico y los frascos de succión en busca de sangrado, y el momento: inducción, bloqueo neuroaxial, posición, neumoperitoneo.

Por qué ocurre

• La mayoría de los anestésicos dilatan los vasos, deprimen el corazón y atenúan el reflejo barorreceptor.
• El bloqueo neuroaxial causa bloqueo simpático, con vasodilatación y, si es alto, bradicardia.
• La ventilación con presión positiva, la presión abdominal alta y la compresión de la vena cava reducen el retorno venoso.
• Fármacos como los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina dejan al paciente dependiente del sistema renina-angiotensina, que la anestesia suprime.

Qué hacer de inmediato

1. Confirme la lectura: tamaño y posición del manguito, nivel y amortiguación del transductor y pulso palpable — los artefactos son frecuentes.
2. Mire todo el monitor: frecuencia, ritmo, CO2 espirado, presión de vía aérea, saturación — el patrón orienta la causa.
3. Avise al cirujano y pregunte por sangrado, tracción o compresión de vasos — las causas quirúrgicas requieren ayuda quirúrgica.
4. Reduzca la profundidad anestésica si es excesiva, manteniendo al paciente dormido — la anestesia profunda dilata vasos y deprime el corazón.
5. Dé un bolo de líquidos si la precarga puede estar baja y reevalúe — los líquidos solo ayudan si el corazón responde al volumen.
6. Dé un vasopresor: fenilefrina si la frecuencia es normal o alta, efedrina si es baja — restauran el tono vascular mientras se busca la causa.
7. Trate la bradicardia con atropina y las arritmias según su algoritmo — un corazón lento o caótico baja el gasto cardiaco.
8. Corrija la mecánica: desplace a la izquierda a la embarazada, libere el neumoperitoneo, baje la presión de vía aérea — mejora el retorno venoso.
9. Si persiste, inicie infusión de noradrenalina, coloque línea arterial, envíe gases con hemoglobina y llame a un superior.
10. Piense en las causas peligrosas: anafilaxia, sangrado, neumotórax a tensión, taponamiento, embolia, isquemia — cada una tiene tratamiento específico.

Las causas de hipotensión intraoperatoria según el mecanismo

Errores que cuestan caro

• Repetir bolos de vasopresor sin buscar la causa.
• Ignorar una caída del CO2 espirado o un aumento de la presión de vía aérea, pistas de embolia, anafilaxia o neumotórax.
• Dar líquido tras líquido a un paciente cuyo corazón ya no responde al volumen.
• Aceptar periodos largos de presión baja en adultos mayores o hipertensos, cuyos órganos necesitan una presión más alta.
• Olvidar que los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina y los antagonistas del receptor de angiotensina tomados esa mañana causan hipotensión resistente.

Siguiente paso

• Llame a un superior si la hipotensión no responde a las primeras medidas o si sospecha una causa peligrosa.
• Mantenga vigilancia estrecha en recuperación y fije una meta de presión arterial para el piso según la basal del paciente.
• Busque lesión de órganos tras un episodio largo o grave: diuresis, creatinina, y troponina con ECG si es posible la isquemia.
• Revise los medicamentos: planee cuándo reiniciar los antihipertensivos y anote cualquier agente que causó una caída marcada.
• Registre en el registro anestésico la presión más baja, su duración, la causa y el tratamiento.

Póngase a prueba

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Conexiones

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Contenido educativo; no reemplaza la formación supervisada, los protocolos de su institución ni la decisión del anestesiólogo o del intensivista. No contiene dosis ni parámetros de ventilación o infusión.

Fuentes: Hypotension (StatPearls (NCBI Bookshelf), 2025).

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