Anestesia general: inducción, mantenimiento y emergencia

Qué es

La anestesia general transcurre en tres fases. La inducción lleva al paciente de despierto a anestesiado, casi siempre con un hipnótico intravenoso después de la preoxigenación, o respirando un agente volátil (inducción inhalatoria, frecuente en niños); con frecuencia se agrega un opioide y un bloqueador neuromuscular cuando se va a intubar, y luego se asegura la vía aérea con un dispositivo supraglótico o un tubo traqueal. El mantenimiento conserva la anestesia durante todo lo que dure la cirugía, con un agente volátil en oxígeno y aire o con una infusión intravenosa continua (anestesia total intravenosa), más analgesia, relajación muscular cuando se requiere, líquidos, control de la temperatura y monitorización continua. La emergencia empieza al suspender los agentes: los fármacos se eliminan, se revierte el bloqueo neuromuscular y se confirma su recuperación, regresan la respiración espontánea y los reflejos de la vía aérea, y se retira el dispositivo antes de que el paciente pase a recuperación. Las etapas clásicas descritas por Guedel con éter (analgesia, excitación, anestesia quirúrgica, sobredosis) se ven mucho menos claras con los fármacos modernos, pero aún explican por qué el paciente es vulnerable al pasar por la etapa de excitación en la inducción y en la emergencia: la apnea voluntaria, la tos, el laringoespasmo, el vómito y el movimiento son más probables entonces. Como el despegue y el aterrizaje de un vuelo, la inducción y la emergencia concentran la mayoría de los eventos de vía aérea y cardiovasculares.

Puntos clave

• La preoxigenación antes de la inducción llena los pulmones de oxígeno y da tiempo si la vía aérea es difícil.
• La inducción intravenosa es rápida; la inhalatoria evita la aguja en un niño asustado y conserva la respiración espontánea.
• La inducción de secuencia rápida se usa cuando el estómago puede estar lleno, para asegurar la vía aérea lo más rápido posible.
• La mayoría de los inductores causa vasodilatación y depresión miocárdica, por lo que la presión arterial cae después de la inducción, sobre todo en adultos mayores o hipovolémicos.
• La emergencia puede ser con el paciente despierto (reflejos protectores presentes) o, en pacientes seleccionados, retirando la vía aérea aún en plano profundo para evitar la tos.

Componentes

• Inducción: preoxigenación, hipnótico, a menudo un opioide, un bloqueador neuromuscular si se intuba, luego asegurar la vía aérea y confirmar con capnografía.
• Mantenimiento: hipnótico (volátil o intravenoso), analgesia, relajación muscular si se necesita, ventilación, líquidos, calentamiento, posición y monitorización.
• Emergencia: suspender los agentes, revertir el bloqueo, recuperar la respiración espontánea, retirar la vía aérea y entregar en recuperación.

Cómo funciona

• Los agentes volátiles llegan al cerebro por los pulmones: su efecto depende de la concentración alveolar, y se eliminan por la misma vía en la emergencia.
• Los agentes intravenosos actúan en un tiempo de circulación brazo-cerebro; su efecto termina por redistribución y luego por metabolismo.
• La pérdida de la conciencia quita el tono de la vía aérea y los reflejos protectores y deprime la respiración; por eso hay que manejar la vía aérea.
• El estímulo quirúrgico aumenta la anestesia necesaria; muy poca produce movimiento, respuesta al estrés o despertar, demasiada produce hipotensión.

Paso a paso

1. Verifique paciente, consentimiento, ayuno, máquina y fármacos, y conecte los monitores — un inicio seguro depende de todos ellos.
2. Preoxigene con una mascarilla bien ajustada — la reserva de oxígeno retrasa la desaturación si la vía aérea es difícil.
3. Administre el inductor, confirme la pérdida de la conciencia y ventile con mascarilla — así se prueba que se puede ventilar antes de la parálisis.
4. Asegure la vía aérea y confirme el tubo traqueal con un trazo sostenido de capnografía — los signos clínicos solos pueden no detectar una intubación esofágica.
5. Mantenga la anestesia y la analgesia y ajústelas al estímulo quirúrgico — la profundidad debe seguir a la cirugía, no quedarse fija.
6. Hacia el final, planee la analgesia y la profilaxis de náusea, y luego suspenda los agentes — para que el paciente despierte cómodo.
7. Revierta y confirme la recuperación del bloqueo neuromuscular antes de retirar la vía aérea — el bloqueo residual causa hipoxemia y aspiración.
8. Retire la vía aérea con reflejos y respiración adecuados, dé oxígeno y entregue en recuperación — los problemas de la emergencia surgen en los primeros minutos.

Etapas de la anestesia de Guedel (descritas con éter; menos claras con los fármacos modernos)

Siguiente paso

• Antes de la inducción, repase en voz alta con el equipo el plan de vía aérea y sus alternativas.
• Trate con prontitud la hipotensión después de la inducción y busque la causa; en pacientes frágiles o hipovolémicos elija fármacos y ritmo para evitarla.
• Llame de inmediato a un anestesiólogo de mayor experiencia ante ventilación difícil, desaturación persistente o laringoespasmo en la emergencia.
• No extube hasta confirmar la recuperación neuromuscular y que el paciente respire bien con reflejos protectores.
• En recuperación, vigile respiración, saturación de oxígeno, dolor, náusea y temperatura, y dé el alta solo cuando se cumplan los criterios de la unidad.

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Contenido educativo; no reemplaza la formación supervisada, los protocolos de su institución ni la decisión del anestesiólogo o del intensivista. No contiene dosis ni parámetros de ventilación o infusión.

Fuentes: Anesthesia Stages (StatPearls (NCBI Bookshelf), 2023); General Anesthesia for Surgeons (StatPearls (NCBI Bookshelf), 2023).

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