Neurocirugía e hipertensión intracraneal

Qué es

El cráneo es una caja rígida que contiene cerebro, sangre y líquido cefalorraquídeo; cuando uno crece, como con un tumor, un sangrado, el edema o la obstrucción del líquido, los otros se desplazan hasta agotar la compensación, y entonces la presión intracraneal sube en forma abrupta (principio de Monro-Kellie). La presión de perfusión cerebral es la presión arterial media menos la presión intracraneal, de modo que tanto la hipotensión como la presión elevada privan al cerebro de flujo. El flujo sanguíneo cerebral normalmente se autorregula frente a los cambios de presión arterial, capacidad que se pierde en el cerebro lesionado, y aumenta con el dióxido de carbono, la hipoxemia grave y la temperatura alta. Por eso la anestesia para craneotomía busca una inducción suave sin tos, pujo ni cambios bruscos de presión; una línea arterial; anestesia total intravenosa con propofol, que reduce el metabolismo y el volumen sanguíneo cerebral, o volátiles a concentración baja, que dilatan los vasos cerebrales a dosis mayores; oxígeno y dióxido de carbono normales; cabeza elevada con cuello neutro; líquidos isotónicos y glucosa y temperatura normales; osmoterapia para un cerebro tenso; y un despertar suave y rápido para poder examinar al paciente. La craneotomía con paciente despierto se usa cuando la lesión está cerca de la corteza del lenguaje o motora: un bloqueo del cuero cabelludo con sedación cuidadosa, o una técnica dormido-despierto-dormido, permite que el paciente hable y se mueva durante el mapeo.

Qué cambia en este paciente

• Volumen craneal fijo: cerebro, sangre y líquido cefalorraquídeo compensan una lesión que crece hasta que la presión sube en forma abrupta.
• El cerebro lesionado pierde la autorregulación y el flujo cerebral sigue de forma pasiva a la presión arterial.
• El dióxido de carbono, la hipoxemia, la fiebre, las convulsiones y los volátiles a dosis mayores aumentan el flujo y el volumen sanguíneo cerebral.
• El propofol y los barbitúricos reducen el metabolismo, el flujo sanguíneo cerebral y la presión intracraneal.
• El óxido nitroso aumenta el metabolismo cerebral y puede expandir el aire atrapado dentro del cráneo.
• Las posiciones sentada y con cabeza elevada traen riesgo de embolia aérea venosa, porque las venas de la cabeza quedan por encima del corazón.

Plan anestésico (y por qué)

1. Valore la conciencia, los déficits focales y la causa de la hipertensión intracraneal — la base guía el despertar y la urgencia de operar.
2. Coloque una línea arterial, a menudo antes de la inducción — los cambios de presión en la inducción y al fijar el cabezal se ven de inmediato.
3. Induzca con suavidad y con profundidad suficiente para bloquear la respuesta a la laringoscopia y al cabezal — la tos y la hipertensión elevan la presión.
4. Mantenga con anestesia intravenosa con propofol o volátil a dosis baja — ambos permiten un cerebro relajado y un despertar rápido.
5. Mantenga oxígeno normal y dióxido de carbono normal o normal-bajo — la hipercapnia hincha el cerebro; la hipocapnia profunda causa isquemia.
6. Posicione con la cabeza elevada, cuello neutro y sin amarres apretados — favorece el drenaje venoso y baja la presión intracraneal.
7. Use líquidos isotónicos, evite soluciones con glucosa y mantenga glucosa y temperatura normales — el líquido hipotónico y la hiperglucemia dañan el cerebro.
8. Ante un cerebro tenso: profundice la anestesia, revise el dióxido de carbono, dé manitol o solución salina hipertónica — la osmoterapia saca agua del cerebro.
9. En la craneotomía despierto haga un bloqueo del cuero cabelludo y titule la sedación para que el paciente hable — así se mapea con seguridad.
10. Despierte con suavidad, controlando la presión arterial y la tos, y examine al paciente de inmediato — el examen temprano detecta un sangrado.

Qué sube y qué baja la presión intracraneal

Riesgos y complicaciones

• Aumento de la presión intracraneal, edema cerebral y herniación, con una pupila dilatada y respuesta de Cushing.
• Isquemia cerebral por hipotensión o por hiperventilación excesiva.
• Embolia aérea venosa en posición sentada o con cabeza elevada: caída súbita del dióxido de carbono espirado, hipotensión y arritmia.
• Convulsiones, también durante la estimulación cortical en la craneotomía despierto, que suelen ceder con irrigación fría de la corteza.
• Obstrucción de la vía aérea, agitación y pérdida de cooperación en la craneotomía despierto, con posible conversión a anestesia general.
• Después de la cirugía: hematoma, hipertensión, convulsiones y trastornos del sodio como la diabetes insípida o la hiponatremia.

Siguiente paso

• Hospitalice en cuidado intermedio o intensivo neuroquirúrgico con controles neurológicos frecuentes.
• Llame de inmediato al neurocirujano y a un colega de mayor experiencia ante deterioro de la conciencia, un déficit nuevo o una pupila dilatada: pida imagen urgente.
• Controle la presión arterial, el dolor, la náusea y los escalofríos después de operar: cada uno eleva la presión intracraneal o el riesgo de sangrado.
• Revise el sodio y el balance de líquidos con regularidad para detectar diabetes insípida o hiponatremia.
• Continúe la profilaxis anticonvulsiva y los esteroides solo según el plan neuroquirúrgico, con fecha de suspensión.

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En otras secciones

• Flujo sanguíneo cerebral, metabolismo cerebral y presión intracraneal
• Líquido cefalorraquídeo y barrera hematoencefálica
• Síndrome de hipertensión intracraneal

Conexiones

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Contenido educativo; no reemplaza la formación supervisada, los protocolos de su institución ni la decisión del anestesiólogo o del intensivista. No contiene dosis ni parámetros de ventilación o infusión.

Fuentes: Craniotomy (StatPearls (NCBI Bookshelf), 2026); Anesthesia for Awake Craniotomy (StatPearls (NCBI Bookshelf), 2025).

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