Modos de ventilación mecánica: volumen, presión y soporte

Qué es

La ventilación mecánica invasiva introduce gas en los pulmones a través de un tubo traqueal o una traqueostomía aplicando presión positiva, mientras la espiración sigue siendo pasiva. Cada respiración se describe con tres variables: qué la inicia (el disparo: un temporizador o el esfuerzo del paciente detectado como una caída de presión o de flujo), qué la limita durante la inspiración (un volumen o flujo objetivo, o una presión objetivo) y qué la termina (el ciclado: un tiempo fijo, un volumen entregado o la caída del flujo inspiratorio). Un modo es solo una regla para combinar esas variables. En los modos controlados por volumen el clínico fija el volumen corriente, de modo que la ventilación está garantizada pero la presión en la vía aérea cambia con la distensibilidad y la resistencia del pulmón. En los modos controlados por presión el clínico fija la presión inspiratoria y el tiempo, de modo que la presión queda limitada pero el volumen corriente sube y baja con el pulmón y el esfuerzo del paciente. La asistida-controlada entrega una respiración mandatoria completa por cada disparo, la ventilación mandatoria intermitente sincronizada agrega respiraciones espontáneas entre las mandatorias y la presión de soporte solo refuerza las respiraciones que inicia el paciente, terminando cada una cuando cae el flujo inspiratorio. Los modos híbridos ajustan la presión respiración a respiración para alcanzar un volumen objetivo. Ningún modo es el mejor para todos: la elección sigue el objetivo (reposo completo, protección pulmonar o destete), y lo que más importa es el volumen corriente, las presiones, el oxígeno y la PEEP elegidos dentro de él, verificados con los gases arteriales y la comodidad del paciente.

Puntos clave

• La ventilación elimina CO2 y depende de la ventilación minuto; la oxigenación depende de la fracción inspirada de oxígeno, la PEEP y la presión media en la vía aérea.
• Indicaciones: falla para oxigenar, falla para ventilar, incapacidad para proteger la vía aérea y trabajo respiratorio excesivo en choque o agotamiento.
• Las respiraciones mandatorias las entrega por completo la máquina; las espontáneas las inicia y termina el paciente, con o sin soporte.
• La asincronía paciente-ventilador (disparos fallidos, doble disparo, hambre de flujo) aumenta el trabajo respiratorio, la incomodidad y la necesidad de sedación.

Componentes

• Asistida-controlada por volumen: se fijan volumen corriente, frecuencia y flujo; la presión es la variable dependiente que hay que vigilar.
• Asistida-controlada por presión: se fijan presión inspiratoria, tiempo inspiratorio y frecuencia; el volumen corriente es la variable que hay que vigilar.
• Control de volumen regulado por presión y otros híbridos: la máquina ajusta la presión respiración a respiración hacia un volumen objetivo.
• Ventilación mandatoria intermitente sincronizada: un número fijo de respiraciones mandatorias con respiraciones espontáneas (a menudo con soporte) entre ellas.
• Presión de soporte y CPAP: respiración espontánea con un refuerzo inspiratorio y/o una presión positiva constante; se usan para el destete.
• Ventilación con liberación de presión en la vía aérea: una fase larga de presión alta con liberaciones breves; un modo de rescate en manos expertas.

Cómo funciona

• La presión positiva abre vías aéreas y alvéolos, aumenta el volumen pulmonar y reduce el trabajo de los músculos respiratorios.
• La misma presión eleva la presión intratorácica, reduce el retorno venoso y la precarga, por lo que la hipotensión es frecuente al iniciar la ventilación.
• Demasiado volumen o presión sobredistiende los alvéolos; abrirlos y cerrarlos una y otra vez los lesiona: de ahí los ajustes protectores.
• En la enfermedad obstructiva, un tiempo espiratorio insuficiente atrapa aire y genera PEEP intrínseca.

Comparación de los modos principales

En la práctica

• Inicie a la mayoría en un modo asistido-controlado con un volumen corriente protector calculado por el peso predicho, no por el peso real.
• En control por volumen la alarma es la presión que sube; en control por presión la alarma es el volumen corriente que baja.
• Ajuste el modo al objetivo: modos controlados para dar reposo o proteger el pulmón, modos de soporte a medida que el paciente mejora.
• La agitación o la asincronía es primero un problema del ventilador y de comodidad: ajuste flujo, disparo y tiempos, trate el dolor y luego considere sedación.
• Solicite gases arteriales tras iniciar o cambiar la ventilación y revise los ajustes al menos una vez al día.

Siguiente paso

• Tras iniciar la ventilación, verifique gases arteriales, radiografía de tórax (posición del tubo) y presión arterial; trate pronto la hipotensión.
• Mida la presión meseta y observe las curvas en control por volumen; registre el volumen corriente por peso predicho.
• Revise el modo cada día: pase a un modo de soporte y evalúe la prueba de respiración espontánea a medida que la causa mejora.
• Llame a un superior si suben las presiones, bajan los volúmenes, empeora la oxigenación o persiste la asincronía.

Póngase a prueba

Piense la respuesta y toque la pregunta para verla.

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En otras secciones

• Mecánica de la ventilación: presiones y músculos
• Distensibilidad pulmonar y de la pared torácica
• Trabajo respiratorio
• Insuficiencia respiratoria hipoxémica e hipercápnica

Conexiones

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Contenido educativo; no reemplaza la formación supervisada, los protocolos de su institución ni la decisión del anestesiólogo o del intensivista. No contiene dosis ni parámetros de ventilación o infusión.

Fuentes: Invasive Mechanical Ventilation (StatPearls (NCBI Bookshelf), 2024).

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