VNI y oxígeno nasal de alto flujo en la UCI

Qué es

La ventilación no invasiva (VNI) entrega presión positiva a través de una mascarilla facial o nasal bien ajustada o un casco. La VNI de dos niveles da una presión más alta en la inspiración, que descarga los músculos respiratorios y aumenta el volumen corriente para eliminar CO2, y una presión más baja en la espiración que actúa como PEEP; la CPAP da una sola presión constante que recluta pulmón y reduce la poscarga del ventrículo izquierdo. La evidencia más fuerte está en la exacerbación de la EPOC con acidosis respiratoria hipercápnica, donde la VNI reduce la intubación y la muerte, y en el edema pulmonar cardiogénico. También ayuda en la hipoventilación por obesidad, en pacientes inmunocomprometidos seleccionados y en pacientes de alto riesgo tras la extubación. El oxígeno nasal de alto flujo entrega gas calentado y humidificado con una fracción de oxígeno fijada, a flujos suficientes para igualar la demanda inspiratoria del paciente. Lava el CO2 del espacio muerto de la vía aérea superior, da una presión positiva pequeña y variable, mantiene húmedas las secreciones y es cómodo, de modo que el paciente puede hablar, comer y toser. Es una primera opción para muchos pacientes con falla respiratoria hipoxémica aguda, para la preoxigenación en algunos contextos y tras la extubación en pacientes de menor riesgo. Ambos métodos requieren un paciente despierto, capaz de proteger la vía aérea y sin necesidad inmediata de intubación, y ambos comparten el mismo peligro: retrasar una intubación necesaria. La respuesta se juzga pronto, en la primera o segunda hora, por la frecuencia respiratoria, el trabajo respiratorio, la oxigenación, el pH y el CO2, con un plan claro de qué hacer si el paciente no mejora.

Puntos clave

• Falla tipo 1 (hipoxémica): alto flujo primero; falla tipo 2 (hipercápnica) con acidosis: VNI de dos niveles.
• La meta de saturación es menor en pacientes con riesgo de retener CO2 (cerca de 88–92%) que en los demás (cerca de 92–96%).
• Signos de falla: frecuencia respiratoria en aumento, uso de músculos accesorios, respiración paradójica, caída de la conciencia, acidosis que empeora.
• Los volúmenes corrientes grandes por esfuerzos intensos con VNI en la falla hipoxémica pueden agregar lesión pulmonar (lesión autoinfligida por el paciente).
• Fugas de la mascarilla, lesiones por presión en la nariz, distensión gástrica, ojos secos y claustrofobia son los problemas habituales de la VNI.

Componentes

• VNI de dos niveles: presión inspiratoria para descargar los músculos y eliminar CO2, presión espiratoria para mantener abiertos los alvéolos.
• CPAP: una sola presión continua, sobre todo para la oxigenación y el edema pulmonar cardiogénico.
• Interfaces: mascarilla oronasal (la más usada en agudos), mascarilla facial total, mascarilla nasal, casco.
• Cánula nasal de alto flujo: humidificador calentado, mezclador de oxígeno con fracción fijada, cánulas nasales de calibre ancho.
• Dispositivos convencionales (cánula nasal, mascarilla simple, mascarilla con reservorio, mascarilla Venturi) para casos más leves.

Cómo funciona

• La presión inspiratoria asume parte del trabajo respiratorio y aumenta el volumen corriente, así baja el CO2 y sube el pH.
• La presión espiratoria o la CPAP recluta alvéolos, contrarresta la PEEP intrínseca en la EPOC y reduce la poscarga del ventrículo izquierdo.
• El alto flujo iguala el flujo inspiratorio pico, de modo que entra poco aire ambiente y la fracción de oxígeno entregada se acerca a la fijada.
• Lavar la nasofaringe con gas fresco reduce el espacio muerto y el trabajo respiratorio; la humedad protege la depuración mucociliar.

Cómo elegir entre alto flujo y VNI

En la práctica

• Inicie la VNI en EPOC con acidosis en un área monitorizada, con gases arteriales antes y después de la primera o segunda hora.
• Decida y documente el techo terapéutico antes de iniciar: ¿la VNI es el máximo o un puente hacia la intubación?
• No use la VNI para retrasar la intubación en un paciente que se agota, está confuso, vomita o está inestable.
• En la falla hipoxémica sin hipercapnia, suele preferirse el alto flujo a la VNI con mascarilla facial.
• Tras la extubación, el alto flujo sirve en pacientes de menor riesgo; la VNI, o la VNI alternada con alto flujo, en los de alto riesgo o hipercápnicos.

Siguiente paso

• Repita los gases arteriales en la primera o segunda hora de VNI y vigile de forma continua la frecuencia respiratoria, la SpO2 y la conciencia.
• Con alto flujo, siga el índice ROX y la frecuencia respiratoria en las primeras horas; no deje que una prueba fallida se prolongue.
• Llame pronto a un superior si el pH o el CO2 no mejoran, el paciente se agota o se adormece, o la necesidad de oxígeno sigue subiendo.
• Proteja la piel bajo la mascarilla, haga higiene oral, considere una sonda gástrica si hay distensión y planee pausas para beber y comer.
• Retire la VNI alargando el tiempo sin ella durante el día cuando la causa mejore; revise la necesidad de VNI domiciliaria en la hipercapnia crónica.

Póngase a prueba

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En otras secciones

• Inicio de la ventilación no invasiva
• Oxigenoterapia: dispositivos, flujos y seguridad
• Insuficiencia respiratoria hipoxémica e hipercápnica
• Lectura de la gasometría arterial paso a paso
• Trabajo respiratorio

Conexiones

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Contenido educativo; no reemplaza la formación supervisada, los protocolos de su institución ni la decisión del anestesiólogo o del intensivista. No contiene dosis ni parámetros de ventilación o infusión.

Fuentes: Noninvasive Ventilation (StatPearls (NCBI Bookshelf), 2026); Oxygen Therapy (StatPearls (NCBI Bookshelf), 2025).

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