Alarmas del ventilador, auto-PEEP y el enfoque DOPE

Qué es

Una alarma del ventilador, o una caída súbita de la saturación o de la presión arterial en un paciente ventilado, es una posible emergencia. La primera regla es mirar al paciente, no la pantalla: si el paciente está en dificultad, desconéctelo del ventilador y ventílelo a mano con una bolsa autoinflable y oxígeno puro. Así se saca la máquina del problema y se puede sentir qué tan fácil es insuflar los pulmones. La regla DOPE ordena las causas: Desplazamiento del tubo (al esófago, fuera de la tráquea o hacia un bronquio principal), Obstrucción (secreciones, sangre, acodamiento, mordida, broncoespasmo), neumotórax (Pneumothorax en inglés; a menudo a tensión, sobre todo con presiones altas) y falla del Equipo (desconexión, fuga, suministro de gas, falla del ventilador). Muchos equipos agregan S por respiraciones apiladas (stacked): la auto-PEEP por atrapamiento de aire, típica del asma y la EPOC, en la que un tiempo espiratorio insuficiente deja gas en los pulmones, eleva la presión intratorácica y puede causar hipotensión e incluso actividad eléctrica sin pulso. Las alarmas de presión ayudan a ubicar el problema: en control por volumen, un pico alto con meseta normal apunta a la vía aérea o al tubo, un pico alto con meseta alta apunta al pulmón, la pleura, la pared torácica o el aire atrapado, y una presión baja con volúmenes bajos apunta a fuga o desconexión. La capnografía confirma que el tubo sigue en la tráquea. Una vez el paciente está seguro, se corrige la causa y se revisan los ajustes del ventilador.

Cómo reconocerla

• Caída de la SpO2, aumento de la frecuencia cardiaca, caída de la presión arterial o agitación en un paciente ventilado.
• Alarma de presión alta con volumen entregado bajo, o alarma de presión baja con pérdida del volumen espirado.
• Cambio o pérdida de la curva de CO2 espirado; una forma en «aleta de tiburón» sugiere broncoespasmo.
• Movimiento torácico o ruidos respiratorios asimétricos, enfisema subcutáneo, desviación traqueal o ingurgitación yugular.
• Flujo espiratorio que no vuelve a cero antes de la siguiente respiración (atrapamiento de aire).

Por qué ocurre

• Desplazamiento: los movimientos de la cabeza, los traslados o las fijaciones flojas sacan el tubo de la tráquea o lo llevan a un bronquio.
• Obstrucción: secreciones espesas, coágulos, acodamientos o un tubo mordido aumentan la resistencia y reducen la ventilación.
• Neumotórax: la presión positiva empuja aire por un alvéolo roto; a tensión comprime el pulmón y el corazón.
• Auto-PEEP: en la enfermedad obstructiva o con frecuencias altas la espiración es incompleta, y cada respiración suma aire y presión atrapados.

Qué hacer de inmediato

1. Mire al paciente y pida ayuda — la alarma es un síntoma; el estado del paciente define la urgencia.
2. Desconecte y ventile a mano con bolsa y oxígeno puro — saca la máquina del problema y permite sentir la distensibilidad pulmonar.
3. Revise el tubo: profundidad en los dientes, capnografía, balón, acodamientos o mordida — el desplazamiento es lo primero que se descarta.
4. Pase una sonda de succión por el tubo — si no pasa, el tubo está obstruido: despéjelo o cámbielo.
5. Examine el tórax en busca de neumotórax; descomprima de inmediato uno a tensión y luego coloque un tubo de tórax.
6. Si la hipotensión mejora al desconectar, sospeche auto-PEEP — permita la exhalación completa, baje la frecuencia y alargue la espiración.
7. Trate el broncoespasmo con broncodilatadores inhalados y sedación más profunda si hace falta — aumenta la resistencia y el atrapamiento.
8. Revise el equipo: conexiones del circuito, fugas, humidificador, filtro y suministro de gas — luego reconecte y revise los ajustes.

DOPE(S): causas, pistas y primeras acciones

Errores que cuestan caro

• Silenciar la alarma o ajustar el ventilador antes de mirar al paciente.
• Aumentar la sedación o relajar a un paciente agitado sin descartar un tubo obstruido o desplazado.
• No reconocer un neumotórax a tensión por esperar una radiografía en un paciente inestable.
• Tratar la hipotensión por auto-PEEP con más líquidos o vasopresores en vez de dejar salir el aire atrapado.
• Olvidar que un filtro o un intercambiador de calor y humedad bloqueado puede simular una obstrucción de la vía aérea.

Siguiente paso

• Tras estabilizar, solicite gases arteriales y radiografía de tórax o ecografía pulmonar para confirmar la posición del tubo y descartar neumotórax.
• Llame de inmediato a un superior o al anestesiólogo ante sospecha de tubo desplazado u obstruido, o una reintubación difícil.
• Revise los ajustes: volumen corriente, frecuencia, tiempo espiratorio y PEEP; mida la presión meseta y la PEEP intrínseca.
• Asegure el tubo, documente su profundidad, verifique la presión del balón y mantenga bolsa, succión y equipo de vía aérea junto a la cama.
• Reporte el evento y haga una reunión de análisis: límites de alarma, fijación del tubo y práctica de traslados.

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En otras secciones

• Ventilación con bolsa-mascarilla
• Inserción y cuidado del tubo de tórax
• Aspiración de secreciones: oral, nasal y por vía aérea artificial
• Cuidado de la traqueostomía
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Conexiones

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Contenido educativo; no reemplaza la formación supervisada, los protocolos de su institución ni la decisión del anestesiólogo o del intensivista. No contiene dosis ni parámetros de ventilación o infusión.

Fuentes: Invasive Mechanical Ventilation (StatPearls (NCBI Bookshelf), 2024).

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