Ventilación en el SDRA: volúmenes bajos, posición prona y más

Qué es

El síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA) es una lesión inflamatoria de la membrana alveolocapilar desencadenada por una agresión directa (neumonía, broncoaspiración, inhalación de humo, casi ahogamiento) o indirecta (sepsis, trauma mayor, pancreatitis, transfusión masiva). Un líquido rico en proteínas inunda los alvéolos, falla el surfactante y el pulmón se vuelve pesado, rígido y heterogéneo: las zonas declives colapsan mientras una pequeña región aireada, el «pulmón de bebé», recibe la mayor parte de cada respiración. La definición de Berlín exige inicio dentro de una semana de una agresión conocida, opacidades bilaterales no explicadas por derrame, colapso o nódulos, falla respiratoria no explicada del todo por falla cardiaca o sobrecarga de volumen, e hipoxemia medida como la relación entre el oxígeno arterial y la fracción inspirada de oxígeno con PEEP; esa relación la clasifica en leve, moderada o grave. Una definición global más reciente incluye también a pacientes con oxígeno de alto flujo y permite usar oximetría de pulso y ecografía. Ningún fármaco cura el SDRA: el tratamiento es la causa más un soporte que no cause más daño. El núcleo probado es la ventilación protectora, con volumen corriente bajo por peso predicho, presión meseta por debajo de un techo, suficiente PEEP para mantener el pulmón abierto y aceptación de un CO2 más alto (hipercapnia permisiva). En la enfermedad moderada a grave, la posición prona en sesiones diarias largas reduce la mortalidad. Otras medidas son una estrategia restrictiva de líquidos una vez resuelto el choque, bloqueo neuromuscular breve para asincronía o hipoxemia graves y la remisión para oxigenación por membrana extracorpórea cuando todo lo demás falla.

Puntos clave

• Causas frecuentes: neumonía, sepsis, broncoaspiración de contenido gástrico, trauma mayor, pancreatitis, transfusión, lesión por inhalación.
• La anatomía patológica pasa de una fase exudativa (edema, membranas hialinas) a una fase proliferativa y, en algunos, a fibrosis.
• Las metas de oxígeno son moderadas (SpO2 aproximadamente entre el final de los ochenta y la mitad de los noventa); la hiperoxia no aporta beneficio.
• La ecocardiografía ayuda a descartar causa cardiaca y muestra sobrecarga del ventrículo derecho por presiones altas o hipercapnia.
• Los sobrevivientes suelen tener debilidad, problemas cognitivos y peor calidad de vida durante meses: planee la rehabilitación.

Componentes

• Ventilación protectora: volumen corriente bajo por peso predicho, meseta bajo el techo, presión de distensión lo más baja posible.
• PEEP: niveles más altos en el SDRA moderado a grave, guiados por una tabla PEEP–oxígeno, la distensibilidad o la respuesta de la oxigenación.
• Posición prona: sesiones diarias largas, iniciadas pronto, por un equipo entrenado con lista de chequeo.
• Líquidos restrictivos: evitar el balance positivo una vez controlado el choque; diuréticos si hace falta.
• Rescate: bloqueo neuromuscular para asincronía refractaria, vasodilatadores pulmonares inhalados como puente, ECMO en un centro de referencia.

Cómo funciona

• El «pulmón de bebé» aireado es pequeño, así que los volúmenes normales lo sobredistienden: el volumen debe ajustarse al pulmón abierto.
• La PEEP mantiene abiertas las unidades inestables y evita el colapso cíclico (atelectrauma).
• La posición prona hace más uniforme la insuflación, recluta el pulmón dorsal, mejora el drenaje y retira el peso del corazón sobre el pulmón.
• Menos estiramiento pulmonar significa menos mediadores inflamatorios en la sangre (biotrauma) y menos falla multiorgánica.

Grados de gravedad del SDRA según Berlín (todos con PEEP o CPAP)

En la práctica

• Trate la causa: antibióticos y control del foco en sepsis o neumonía; el SDRA es un síndrome, no un diagnóstico final.
• No se recomiendan las maniobras de reclutamiento rutinarias con presiones altas sostenidas ni la ventilación oscilatoria de alta frecuencia de rutina.
• Los corticoides tienen papel en causas concretas (como la neumonía grave por COVID-19); en otros SDRA la evidencia es mixta y la práctica varía.
• Los vasodilatadores inhalados pueden mejorar la oxigenación por un tiempo, pero no mejoran la supervivencia.
• Remita pronto para ECMO cuando la hipoxemia o la acidosis graves persisten pese a ventilación óptima y posición prona.

Siguiente paso

• Repita gases arteriales tras cada cambio y la relación PaO2/FiO2 a diario; mida la meseta y la presión de distensión.
• Planee la pronación con todo el equipo: ojos, cara, zonas de presión, catéteres y tubo asegurados; vigile lesiones por presión.
• Llame pronto a un superior y al centro de referencia de ECMO si la oxigenación o la acidosis no responden pese a la posición prona.
• Evalúe a diario una sedación más ligera y la prueba de respiración espontánea a medida que el pulmón se recupera.
• Tras el alta, organice seguimiento de la debilidad, la cognición, el ánimo y la función pulmonar.

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En otras secciones

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Conexiones

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Contenido educativo; no reemplaza la formación supervisada, los protocolos de su institución ni la decisión del anestesiólogo o del intensivista. No contiene dosis ni parámetros de ventilación o infusión.

Fuentes: Acute Respiratory Distress Syndrome (StatPearls (NCBI Bookshelf), 2024).

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