Diabetes mellitus: fisiopatología y manejo
Cómo controla el cuerpo el azúcar en sangre, por qué falla en cada tipo de diabetes, cómo se diagnostica y cómo se construye el tratamiento paso a paso.
La diabetes es un grupo de enfermedades en las que la glucosa en sangre se mantiene alta porque falta insulina, la insulina actúa mal, o ambas cosas. Esta página une la fisiología de los islotes con el diagnóstico, las complicaciones, las urgencias y la lógica de combinar fármacos en la diabetes tipo 2. Cada fármaco tiene su propia página de clase.
Homeostasis de la glucosa y el islote
Entre comidas, el hígado mantiene la glucosa liberando glucógeno y produciendo glucosa nueva; después de comer, la insulina orienta el cuerpo al almacenamiento. En la célula beta, la glucosa entra, se metaboliza y el aumento de ATP cierra los canales de potasio sensibles a ATP. La membrana se despolariza, entra calcio y se liberan los gránulos de insulina. Las hormonas intestinales (las incretinas GLP-1 y GIP) amplifican esta respuesta tras la comida. La célula alfa secreta glucagón, que eleva la glucosa; en la diabetes el glucagón suele estar inapropiadamente alto.
- Insulina: favorece la captación de glucosa en músculo y grasa, el depósito de glucógeno y de grasa; frena la producción hepática de glucosa y de cetonas.
- Las sulfonilureas cierran directamente el canal K-ATP; los fármacos incretínicos amplifican la secreción dependiente de glucosa.
Diagnóstico y tamizaje
Las mismas pruebas definen la diabetes y la prediabetes. Una HbA1c entre 5,7 % y 6,4 % es rango de prediabetes y de 6,5 % o más, rango de diabetes; la glucosa plasmática en ayunas y la prueba oral de tolerancia a 2 horas tienen sus propios puntos de corte, y una glucosa al azar solo cuenta con síntomas típicos. Una segunda prueba suele confirmar el resultado. El tamizaje se dirige a adultos con factores de riesgo, como sobrepeso, antecedentes familiares, diabetes gestacional previa y ascendencia hispana o latina, algo relevante para las poblaciones latinoamericanas. El embarazo usa criterios distintos.
Patogenia de los tipos principales
- Tipo 1: destrucción autoinmune de las células beta; los autoanticuerpos pueden aparecer años antes de que suba la glucosa. La insulina es indispensable para vivir.
- Tipo 2: con mucho, el tipo más frecuente. La resistencia a la insulina (ligada al exceso de peso, el sedentarismo y la genética) se compensa al principio con más insulina; cuando la célula beta no da abasto, sube la glucosa.
- Diabetes monogénica (MODY): herencia autosómica dominante, por defectos de un solo gen en factores de transcripción de la célula beta o en la glucocinasa, el sensor de glucosa; suele empezar en la juventud y a menudo se confunde con tipo 1 o 2.
- La diabetes gestacional y las formas secundarias (enfermedad pancreática, fármacos como los glucocorticoides) completan la lista.
Complicaciones
La hiperglucemia prolongada daña los vasos pequeños y los nervios: la retinopatía puede causar ceguera, la nefropatía puede avanzar a falla renal y la neuropatía con mala circulación lleva a úlceras del pie y amputación. La enfermedad de vasos grandes aumenta el riesgo de infarto y de ataque cerebrovascular. Los controles periódicos de ojos, riñón (albúmina en orina y filtración) y pies, el control de la presión arterial y las estatinas forman parte de la atención habitual.
Metas y medidas no farmacológicas
Las metas se individualizan: más estrictas cuando el riesgo de hipoglucemia es bajo y la expectativa de vida larga, más laxas en personas mayores frágiles o tras una hipoglucemia grave. Un peso saludable, la actividad física regular, una dieta baja en azúcares añadidos y grasas saturadas y no fumar son tratamientos en sí mismos y además previenen la diabetes tipo 2 en personas con prediabetes.
Cómo se construye el tratamiento en la diabetes tipo 2
La metformina es el primer fármaco de consenso y se inicia desde el diagnóstico junto con educación en dieta y actividad física. Si no se alcanza la meta, se añade un segundo o tercer fármaco; no hay un orden único preferido, y la elección pondera comorbilidades, efectos adversos, costo y meta de HbA1c. En personas con enfermedad cardiovascular aterosclerótica, insuficiencia cardiaca o enfermedad renal crónica se prefieren los inhibidores de SGLT2 y los agonistas del receptor de GLP-1, porque algunos de sus miembros reducen eventos cardiovasculares, hospitalizaciones por insuficiencia cardiaca o deterioro renal, más allá de bajar la glucosa. La insulina se añade cuando los demás fármacos no bastan y a menudo se necesita en el embarazo y en el hospital.
- Bajo riesgo de hipoglucemia: metformina, inhibidores de SGLT2, agonistas de GLP-1, inhibidores de DPP-4, pioglitazona.
- Mayor riesgo de hipoglucemia: sulfonilureas e insulina.
- Pérdida de peso: agonistas de GLP-1 e inhibidores de SGLT2; aumento de peso: sulfonilureas, pioglitazona, insulina.
Manejo hospitalario: cetoacidosis y estado hiperosmolar
En la cetoacidosis diabética la insulina es tan baja que la degradación de grasa inunda la sangre de cetonas y ácido; afecta típicamente a la diabetes tipo 1, puede ser su primera manifestación y se desencadena por infección, omisión de insulina o cirugía. El estado hiperglucémico hiperosmolar afecta sobre todo a personas mayores con diabetes tipo 2: la glucosa sube muchísimo, la diuresis osmótica causa deshidratación grave y confusión, con poca cetosis. Ambos se tratan con líquidos intravenosos, insulina intravenosa, reposición cuidadosa de potasio y búsqueda del desencadenante. Los inhibidores de SGLT2 pueden causar cetoacidosis con glucosa casi normal, sobre todo durante una enfermedad aguda.
Póngase a prueba
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¿Qué rangos de HbA1c definen la prediabetes y la diabetes?
Una HbA1c entre 5,7 % y 6,4 % es rango de prediabetes; de 6,5 % o más, rango de diabetes, que suele confirmarse con una segunda prueba.
¿Cómo desencadena la glucosa la liberación de insulina en la célula beta?
El metabolismo de la glucosa eleva el ATP, que cierra los canales K-ATP; la célula se despolariza, entra calcio y se liberan los gránulos de insulina.
¿Por qué se prefieren los inhibidores de SGLT2 o los agonistas de GLP-1 en la diabetes tipo 2 con enfermedad cardiaca o renal?
Porque miembros de estas clases reducen eventos cardiovasculares, hospitalizaciones por insuficiencia cardiaca o deterioro renal, un efecto que va más allá de bajar la glucosa.
¿Qué distingue al estado hiperglucémico hiperosmolar de la cetoacidosis diabética?
Ocurre sobre todo en personas mayores con diabetes tipo 2, con glucosa extrema y deshidratación pero poca cetosis; la cetoacidosis se origina en la acumulación de cetoácidos.
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Contenido educativo sobre cómo actúan los fármacos; no es una guía de prescripción ni reemplaza la indicación de un profesional de la salud. No incluye dosis.
Fuentes: Diabetes Tests & Diagnosis (National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases (NIDDK), 2026); Diabetes (World Health Organization, 2026); Diabetic ketoacidosis: MedlinePlus Medical Encyclopedia (MedlinePlus (U.S. National Library of Medicine), 2026).
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