Hépatotoxicité médicamenteuse

Atteinte du foie causée par un médicament, un produit à base de plantes ou un complément. Elle imite une hépatite ou une cholestase et guérit souvent à l'arrêt.

Mis à jour 1 nov 2026

Ce que c'est

Atteinte hépatique causée par des médicaments sur ordonnance ou en vente libre, des remèdes à base de plantes ou des compléments alimentaires. Elle peut imiter presque toute hépatopathie, de l'élévation modérée des enzymes à la cholestase ou à l'insuffisance hépatique aiguë. Le surdosage en paracétamol (acétaminophène) en est la forme dose-dépendante classique ; la plupart des autres cas sont idiosyncrasiques.

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Qui est touché

Cause majeure d'insuffisance hépatique aiguë dans de nombreux pays. En Amérique latine, les antituberculeux, les antibiotiques (amoxicilline-acide clavulanique), les anti-inflammatoires non stéroïdiens et les produits à base de plantes ou amaigrissants sont des responsables fréquents ; le réseau latino-américain d'hépatotoxicité médicamenteuse (DILI) recense ces cas.

Causes

Intrinsèque (prévisible, dose-dépendante) : surdosage en paracétamol
Idiosyncrasique (imprévisible, non liée à la dose) : amoxicilline-acide clavulanique, isoniazide et autres antituberculeux, nitrofurantoïne, valproate, phénytoïne, méthotrexate, amiodarone, statines
Compléments alimentaires et à base de plantes, y compris stéroïdes anabolisants et produits amaigrissants
Atteinte à médiation immunitaire, parfois avec éruption cutanée et éosinophilie (DRESS)

Facteurs de risque

Consommation d'alcool et dénutrition (paracétamol, isoniazide)
Âge avancé (isoniazide, amoxicilline-acide clavulanique) et sexe féminin pour certains médicaments
Hépatopathie préexistante, VIH ou hépatite virale
Variants génétiques (acétyleurs lents, types HLA)
Plusieurs médicaments hépatotoxiques simultanés

Physiopathologie

Le médicament ou un métabolite réactif, souvent formé par les enzymes du cytochrome P450, lèse directement les hépatocytes ou déclenche une réponse immunitaire. Dans le surdosage en paracétamol, le glutathion est épuisé et le métabolite toxique NAPQI provoque une nécrose centrolobulaire. L'atteinte peut viser les hépatocytes (hépatocellulaire), l'écoulement biliaire (cholestatique) ou les deux (mixte).

Classification

Hépatocellulaire : élévation prédominante de l'ALAT (rapport R ≥5)
Cholestatique : élévation prédominante des PAL (R ≤2)
Mixte (R entre 2 et 5)
Intrinsèque versus idiosyncrasique

Symptômes et signes

Souvent aucun ; seulement des enzymes hépatiques élevées lors de la surveillance
Fatigue, nausées, perte d'appétit et gêne de l'hypocondre droit
Ictère et urines foncées
Prurit et selles décolorées dans les formes cholestatiques
Fièvre, éruption cutanée et éosinophilie dans les réactions d'hypersensibilité

Diagnostic

Clinique: Diagnostic d'exclusion : chronologie détaillée de tous les médicaments, produits à base de plantes et compléments pris au cours des derniers mois, l'atteinte survenant typiquement quelques jours à quelques mois après l'introduction. L'amélioration après l'arrêt (déchallenge) conforte le diagnostic ; des scores comme le RUCAM estiment l'imputabilité.
Examens: ALAT, ASAT, PAL, bilirubine, INR et albumine ; le rapport R définit le profil. Exclure les hépatites virales (A, B, C, E), l'hépatite auto-immune, l'alcool et les autres causes. Paracétamolémie lorsqu'un surdosage est possible. Numération des éosinophiles. Biopsie seulement dans les cas douteux.
Imagerie: Échographie pour exclure un obstacle biliaire, des lésions focales et des causes vasculaires comme le Budd-Chiari ; cholangio-IRM dans les atteintes cholestatiques lorsqu'un obstacle reste possible.

Diagnostic différentiel

Hépatite virale aiguë
Hépatite auto-immune
Hépatite alcoolique
Obstacle biliaire (lithiase de la voie biliaire principale, tumeur)
Hépatite ischémique et syndrome de Budd-Chiari

Objectif du traitement

Identifier et arrêter tôt l'agent responsable, administrer un antidote spécifique lorsqu'il existe, reconnaître à temps l'insuffisance hépatique aiguë et éviter la réexposition.

Traitement

Phase aiguë: L'arrêt du médicament ou du produit suspect est la mesure clé. Le surdosage en paracétamol est traité en urgence par N-acétylcystéine ; les formes graves avec encéphalopathie ou coagulopathie nécessitent des soins intensifs.
Médical: Traitement de soutien et symptomatique ; les corticoïdes sont envisagés dans les atteintes d'hypersensibilité ou d'allure auto-immune ; L-carnitine dans l'intoxication au valproate. Les traitements antituberculeux sont réintroduits progressivement sous avis spécialisé.
Suivi: Bilan hépatique initial et périodique pour les médicaments à risque connu (isoniazide, méthotrexate, certains antirétroviraux) ; éducation infirmière sur les symptômes précoces ; INR, glycémie et état mental dans les formes graves.
Chirurgical: Transplantation hépatique urgente en cas d'insuffisance hépatique aiguë remplissant les critères de transplantation.

Complications

Insuffisance hépatique aiguë
Cholestase prolongée et syndrome de disparition des canaux biliaires (ductopénie)
Atteinte hépatique chronique et fibrose en cas d'exposition continue
Réactions cutanées graves (DRESS, syndrome de Stevens-Johnson) dans les formes d'hypersensibilité

Pronostic

La plupart des patients guérissent en quelques semaines à quelques mois après l'arrêt du médicament. L'ictère associé à une atteinte hépatocellulaire comporte un risque d'environ 10 % de décès ou de transplantation (loi de Hy). La réexposition au même médicament peut provoquer une atteinte plus rapide et plus grave.

Prévention

Contrôler le bilan hépatique avant et pendant un traitement par médicaments à haut risque
Éviter les associations inutiles de médicaments hépatotoxiques et d'alcool
Interroger sur les produits à base de plantes et les compléments lors de chaque anamnèse médicamenteuse
Consigner le responsable comme allergie pour éviter la réexposition

Testez-vous

Réfléchissez à la réponse, puis touchez la question pour la voir.

Qu'est-ce que la loi de Hy dans l'hépatotoxicité médicamenteuse ?

Atteinte hépatocellulaire (ALAT >3× la normale) avec ictère (bilirubine >2× la normale) sans autre cause ; elle prédit environ 10 % de décès ou de transplantation.

Comment classe-t-on le profil d'une hépatotoxicité médicamenteuse ?

Par le rapport R (ALAT/LSN ÷ PAL/LSN) : ≥5 hépatocellulaire, ≤2 cholestatique, entre 2 et 5 mixte.

Quels antituberculeux sont classiquement hépatotoxiques ?

L'isoniazide, la rifampicine et le pyrazinamide.

Quelle est l'étape la plus importante de la prise en charge d'une hépatotoxicité médicamenteuse suspectée ?

Arrêter le médicament, le produit à base de plantes ou le complément suspect.

Quel est l'antidote de l'hépatotoxicité du paracétamol (acétaminophène) ?

La N-acétylcystéine, qui reconstitue le glutathion.

Maladies associées

Information éducative, pas un avis médical. En cas de symptôme, consultez un professionnel de santé.

Sources: Drug-induced liver injury: MedlinePlus Medical Encyclopedia (MedlinePlus (U.S. National Library of Medicine), 2024).

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