Mélasma
Le mélasma est une affection fréquente et bénigne qui donne des taches brunes symétriques au visage, souvent liées au soleil, à la grossesse ou à la pilule.
Ce que c'est
Trouble pigmentaire acquis, chronique et récidivant, produisant des macules et des plaques symétriques brun clair à brun foncé sur les zones photo-exposées du visage. Il est bénin et non contagieux, mais a souvent un retentissement important sur la qualité de vie.
Qui est touché
Très fréquent chez la femme en âge de procréer à phototype intermédiaire (Fitzpatrick III à V), ce qui correspond à une grande partie de la population de Colombie et d'Amérique latine ; environ 90 % des patients sont des femmes. La forte exposition aux ultraviolets et à la lumière visible dans les villes tropicales et andines aggrave le fardeau. Il survient aussi chez l'homme, surtout en cas d'antécédents familiaux.
Causes
- Rayonnement ultraviolet et lumière visible (bleue), principaux facteurs déclenchants et cause des rechutes
- Hormones féminines : grossesse (chloasma ou « masque de grossesse »), contraceptifs hormonaux combinés et traitement hormonal
- Prédisposition génétique ; les antécédents familiaux sont fréquents
- Autres facteurs : certains médicaments et cosmétiques photosensibilisants, la chaleur, et l'auto-immunité thyroïdienne dans certaines séries
Facteurs de risque
- Sexe féminin et âge de procréer
- Phototypes intermédiaires à foncés
- Grossesse ou prise de contraceptifs oraux
- Exposition solaire intense sans protection
- Antécédents familiaux de mélasma
Physiopathologie
Dans la peau atteinte, les mélanocytes sont hyperactifs plutôt que plus nombreux. Les ultraviolets et la lumière visible, la signalisation des œstrogènes et de la progestérone et les dommages photo-induits chroniques du derme (vaisseaux plus nombreux, membrane basale altérée, fibroblastes activés) stimulent la production de mélanine. Le pigment se dépose dans l'épiderme et, chez de nombreux patients, aussi dans les macrophages dermiques (mélanophages), ce qui le rend plus difficile à traiter.
Classification
- Selon la répartition : centrofaciale (front, joues, lèvre supérieure, nez, menton ; la plus fréquente), malaire et mandibulaire ; formes extrafaciales sur les avant-bras
- Selon la profondeur : épidermique (mieux limité, accentué à la lampe de Wood), dermique (gris-bleuté, non accentué) et mixte (le plus fréquent)
Symptômes et signes
- Taches symétriques brun clair à brun foncé, à bords irréguliers en carte géographique
- Localisations typiques : joues, front, lèvre supérieure, nez et menton
- Ni prurit, ni douleur, ni squames
- Assombrissement en été, après exposition solaire ou pendant la grossesse
- Souffrance émotionnelle et baisse de l'estime de soi
Diagnostic
- Clinique
- Clinique : taches brunes symétriques du visage dans un contexte typique (femme, exposition solaire, grossesse ou contraception hormonale). La lampe de Wood aide à estimer la profondeur, et la dermoscopie montre un réseau réticulé brun et permet d'exclure d'autres lésions pigmentées.
- Examens
- Pas d'examens biologiques systématiques. La fonction thyroïdienne peut être explorée si les symptômes évoquent une maladie thyroïdienne. Biopsie uniquement en cas de doute diagnostique ou de lésion d'aspect atypique.
- Imagerie
- Inutile. Des photographies standardisées servent à suivre la réponse.
Diagnostic différentiel
- Hyperpigmentation post-inflammatoire (après acné, eczéma ou gestes)
- Lentigos solaires et éphélides (taches de rousseur)
- Pigmentation médicamenteuse et dermatite de contact pigmentée
- Mélanocytose dermique acquise (nævus de Hori) et nævus d'Ota
- Lentigo malin (lésion unique, asymétrique)
Objectif du traitement
Éclaircir les taches, prévenir les rechutes par une protection stricte contre les ultraviolets et la lumière visible, et supprimer si possible les facteurs déclenchants ; on explique aux patients que le mélasma est chronique et que l'objectif réaliste est le contrôle, non la guérison.
Traitement
- Mode de vie
- Écran solaire teinté à large spectre quotidien (les teintes à base d'oxydes de fer bloquent la lumière visible), réappliqué souvent, plus chapeaux et ombre ; c'est la pierre angulaire de toute prise en charge.
- Médical
- Agents dépigmentants topiques : hydroquinone, souvent en trithérapie avec un rétinoïde et un corticoïde faible pendant des périodes limitées ; alternatives : acide azélaïque, acide kojique, niacinamide et acide tranexamique topique. L'acide tranexamique oral peut être utilisé dans les cas résistants après évaluation du risque thrombotique.
- Geste
- Peelings chimiques superficiels ou lasers de faible énergie soigneusement choisis en complément ; les gestes agressifs peuvent aggraver la pigmentation sur peau foncée.
- Conservateur
- Réévaluer la contraception hormonale et les produits photosensibilisants ; le mélasma de la grossesse s'estompe souvent après l'accouchement, si bien que le traitement actif est généralement différé.
Complications
- Rechutes fréquentes, surtout après exposition solaire
- Dermatite d'irritation et hyperpigmentation post-inflammatoire dues aux traitements
- Ochronose exogène (assombrissement bleu-noir) avec l'usage prolongé d'hydroquinone
- Retentissement psychosocial
Pronostic
Chronique et récidivant. Le mélasma épidermique répond le mieux ; les formes dermiques et mixtes s'améliorent plus lentement. Le mélasma de la grossesse peut s'estomper en quelques mois après l'accouchement, tandis qu'une photoprotection à vie est nécessaire pour maintenir l'amélioration.
Prévention
- Protection régulière contre le soleil et la lumière visible dès l'adolescence
- Photoprotection renforcée pendant la grossesse ou sous contraception hormonale, surtout en cas d'antécédents familiaux
Testez-vous
Réfléchissez à la réponse, puis touchez la question pour la voir.
Quelle est la mesure la plus importante dans la prise en charge du mélasma ?
Une photoprotection stricte et quotidienne contre les ultraviolets et la lumière visible (écran solaire teinté à large spectre).
Quelles situations hormonales déclenchent classiquement le mélasma ?
La grossesse (chloasma) et les contraceptifs hormonaux combinés ou le traitement hormonal.
Quels sont les trois agents de la crème classique en « trithérapie » ?
L'hydroquinone, un rétinoïde topique et un dermocorticoïde faible.
Comment la lampe de Wood aide-t-elle dans le mélasma ?
Le pigment épidermique est accentué sous la lampe, contrairement au pigment dermique, ce qui aide à prédire la réponse.
Quel médicament oral inhibiteur de la plasmine est utilisé dans le mélasma résistant ?
L'acide tranexamique, après évaluation du risque thrombotique.
Médicaments pour cette maladie
Maladies associées
- Lupus érythémateux discoïde
- Rosacée
- Acné vulgaire
- Dermatite de contact (d'irritation et allergique)
- Hypothyroïdie
Information éducative, pas un avis médical. En cas de symptôme, consultez un professionnel de santé.
Sources: Melasma: Overview (American Academy of Dermatology, 2026).
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Modèle représentatif, à des fins éducatives uniquement.