Rupture prématurée des membranes (RPM à terme et avant terme)
La poche des eaux se rompt avant le début du travail. Avant 37 semaines, on parle de RPM avant terme, qui augmente le risque d'infection et de prématurité.
Ce que c'est
Rupture des membranes fœtales avant le début du travail. Lorsqu'elle survient avant 37 semaines, on parle de rupture prématurée des membranes avant terme (RPM avant terme, PPROM en anglais) ; à partir de 37 semaines, il s'agit d'une RPM à terme. Plus l'intervalle jusqu'à l'accouchement est long, plus le risque d'infection est élevé.
Qui est touché
La RPM à terme est fréquente et généralement suivie du travail dans la journée. La RPM avant terme est moins fréquente mais cause environ un tiers des naissances prématurées, ce qui en fait un contributeur important de la morbidité néonatale en Colombie et dans le monde.
Causes
- Infection ascendante et inflammation qui fragilisent les membranes
- Fragilisation physiologique des membranes à l'approche du terme
- Surdistension utérine (grossesse multiple, hydramnios)
- Contrainte mécanique, saignement en arrière des membranes ou gestes invasifs (amniocentèse)
Facteurs de risque
- Antécédent de RPM avant terme ou d'accouchement prématuré
- Infection génitale, notamment vaginose bactérienne et infections sexuellement transmissibles
- Col court et antécédent de chirurgie cervicale ou de cerclage
- Saignement vaginal pendant la grossesse
- Tabagisme
- Faible niveau socio-économique et faible poids corporel
Physiopathologie
L'amnios et le chorion doivent leur solidité au collagène. Les cytokines liées à l'infection, les protéases et l'apoptose dégradent cette matrice, surtout en regard du col, jusqu'à ce que les membranes cèdent. Une fois ouvertes, la barrière contre les bactéries vaginales est perdue, ce qui conduit à la chorioamniotite, et la perte de liquide amniotique peut comprimer le cordon et, très tôt dans la grossesse, compromettre le développement pulmonaire.
Classification
- RPM à terme : à partir de 37 semaines
- RPM avant terme : avant 37 semaines
- RPM avant terme avant le seuil de viabilité : avant environ 23–24 semaines
- Rupture prolongée : plus de 18–24 heures avant l'accouchement
Symptômes et signes
- Écoulement brutal ou continu de liquide clair ou pâle par le vagin
- Sous-vêtements mouillés ou sensation d'humidité permanente
- Parfois des contractions après la rupture
Diagnostic
- Clinique
- Notion de perte de liquide et examen au spéculum stérile montrant une flaque de liquide dans le cul-de-sac vaginal postérieur ou un écoulement par l'orifice cervical à la toux. Le toucher vaginal est évité en cas de RPM avant terme car il raccourcit la période de latence et augmente l'infection.
- Examens
- Test à la nitrazine (le liquide amniotique est alcalin et fait virer le papier au bleu), cristallisation en feuille de fougère du liquide séché au microscope, et immunodosages de protéines placentaires en cas de doute. Température et pouls maternels, numération leucocytaire, prélèvement vagino-rectal pour le streptocoque du groupe B et surveillance du rythme cardiaque fœtal.
- Imagerie
- L'échographie montre une diminution du liquide amniotique (oligoamnios) et confirme l'âge gestationnel, la présentation et le poids fœtal estimé ; elle étaye le diagnostic sans le prouver.
Diagnostic différentiel
- Incontinence urinaire, fréquente en fin de grossesse
- Augmentation des pertes vaginales physiologiques ou perte du bouchon muqueux
- Infection vaginale (vaginose bactérienne, candidose, trichomonose)
- Sperme ou liquide de douche vaginale
Objectif du traitement
Mettre en balance les risques d'infection et ceux de la prématurité : faire naître à terme ou dès l'apparition d'une infection et, en cas de RPM avant terme, prolonger la grossesse en sécurité tout en préparant le fœtus par corticoïdes et antibiotiques.
Traitement
- Geste
- RPM à terme : déclenchement du travail (ou courte attente d'un travail spontané) pour réduire l'infection maternelle et néonatale ; à partir d'environ 34 semaines, l'accouchement est également recommandé en général.
- Médical
- RPM avant terme avant 34 semaines : antibiothérapie de latence (classiquement ampicilline associée à un macrolide comme l'érythromycine ou l'azithromycine) pour prolonger la grossesse et réduire l'infection ; l'amoxicilline-acide clavulanique est évitée en raison d'un lien avec l'entérocolite ulcéronécrosante.
- Médical
- Corticothérapie anténatale pour la maturation pulmonaire fœtale, sulfate de magnésium pour la neuroprotection avant environ 32 semaines, et prophylaxie contre le streptocoque du groupe B pendant le travail.
- Phase aiguë
- Accouchement rapide sous antibiotiques à large spectre en cas de chorioamniotite, d'hématome rétroplacentaire, de procidence du cordon ou de souffrance fœtale, quel que soit l'âge gestationnel.
- Suivi
- Priorités infirmières : température et pouls maternel toutes les quelques heures, couleur et odeur du liquide, sensibilité utérine, contractions et rythme cardiaque fœtal ; limiter les touchers vaginaux.
Complications
- Chorioamniotite (infection intra-amniotique) et endométrite ou sepsis maternels du post-partum
- Naissance prématurée et ses complications néonatales
- Compression ou procidence du cordon ombilical et souffrance fœtale
- Hématome rétroplacentaire
- Sepsis néonatal
- Hypoplasie pulmonaire et déformations des membres après un oligoamnios très précoce et prolongé
Pronostic
La plupart des femmes ayant une RPM à terme accouchent dans les 24 heures avec une bonne issue. En cas de RPM avant terme, le pronostic dépend de l'âge gestationnel à la rupture, de la période de latence et de l'infection ; plus la rupture est précoce, plus la mortalité et la morbidité néonatales sont élevées, et la RPM avant terme tend à récidiver lors des grossesses suivantes.
Prévention
- Traiter les infections génitales et urinaires pendant la grossesse
- Arrêt du tabac
- Progestérone ou cerclage chez certaines femmes ayant un antécédent d'accouchement prématuré
Testez-vous
Réfléchissez à la réponse, puis touchez la question pour la voir.
Qu'est-ce que la RPM avant terme (PPROM) ?
La rupture des membranes fœtales avant le début du travail et avant 37 semaines de gestation.
Quel examen faut-il éviter en cas de suspicion de RPM avant terme, et pourquoi ?
Le toucher vaginal, car il introduit une infection et raccourcit la période de latence ; on utilise plutôt un examen au spéculum stérile.
Quels sont les deux tests au lit de la patiente qui étayent le diagnostic de rupture des membranes ?
Le papier à la nitrazine qui vire au bleu (liquide alcalin) et la cristallisation en feuille de fougère du liquide séché au microscope.
Quelle est la complication maternelle grave la plus fréquente d'une rupture prolongée des membranes ?
La chorioamniotite (infection intra-amniotique), qui peut évoluer vers une endométrite et un sepsis.
Quelle association d'antibiotiques est évitée en cas de RPM avant terme en raison de l'entérocolite ulcéronécrosante néonatale ?
L'amoxicilline-acide clavulanique.
Maladies associées
- Menace d'accouchement prématuré et naissance prématurée
- Infection puerpérale (endométrite du post-partum et sepsis maternel)
- Hématome rétroplacentaire (décollement placentaire)
- Vaginose bactérienne
- Sepsis et choc septique
Information éducative, pas un avis médical. En cas de symptôme, consultez un professionnel de santé.
Sources: Premature rupture of membranes (MedlinePlus (U.S. National Library of Medicine), 2024); Preterm birth (World Health Organization, 2023).
Vous avez repéré une erreur ?Nous améliorons sans cesse le contenu pour la communauté. Dites-nous ce qui ne va pas et notre équipe le vérifiera.Signaler une erreur
Modèle représentatif, à des fins éducatives uniquement.