Rotura prematura de membranas (RPM e RPM pré-termo)

O que é

Rotura das membranas fetais antes do início do trabalho de parto. Quando ocorre antes de 37 semanas, chama-se rotura prematura de membranas pré-termo (RPM pré-termo); com 37 semanas ou mais, é a RPM a termo. Quanto maior o intervalo até o parto, maior o risco de infecção.

Quem afeta

A RPM a termo é comum e geralmente seguida de trabalho de parto em até um dia. A RPM pré-termo é menos frequente, mas causa cerca de um terço dos partos prematuros, o que a torna importante para a morbidade neonatal na Colômbia e no mundo.

Causas

• Infecção ascendente e inflamação que enfraquecem as membranas
• Enfraquecimento fisiológico das membranas perto do termo
• Sobredistensão uterina (gestação múltipla, polidrâmnio)
• Estresse mecânico, sangramento retromembranoso ou procedimentos invasivos (amniocentese)

Fatores de risco

• RPM pré-termo ou parto prematuro prévios
• Infecção do trato genital, incluindo vaginose bacteriana e infecções sexualmente transmissíveis
• Colo curto e cirurgia cervical ou cerclagem prévias
• Sangramento vaginal na gestação
• Tabagismo
• Baixo nível socioeconômico e baixo peso

Fisiopatologia

O âmnio e o córion dependem do colágeno para sua resistência. Citocinas relacionadas à infecção, proteases e apoptose degradam essa matriz, sobretudo sobre o colo, até que as membranas cedam. Uma vez abertas, perde-se a barreira contra as bactérias vaginais, o que leva à corioamnionite, e a perda de líquido amniótico pode comprimir o cordão e, muito cedo na gestação, prejudicar o desenvolvimento pulmonar.

Classificação

• RPM a termo: com 37 semanas ou mais
• RPM pré-termo: antes de 37 semanas
• RPM pré-termo antes da viabilidade: antes de cerca de 23–24 semanas
• Rotura prolongada: mais de 18–24 horas antes do parto

Sintomas e sinais

• Jato súbito ou perda contínua de líquido claro ou pálido pela vagina
• Roupa íntima molhada ou sensação de umidade constante
• Possivelmente contrações após a rotura

Diagnóstico

Clínico

História de perda de líquido e exame especular estéril mostrando acúmulo de líquido no fundo de saco vaginal posterior ou saída pelo orifício cervical à tosse. O toque cervical é evitado na RPM pré-termo porque encurta o período de latência e aumenta a infecção.

Exames

Teste da nitrazina (o líquido amniótico é alcalino e torna o papel azul), cristalização em folha de samambaia do líquido seco ao microscópio e imunoensaios para proteínas placentárias quando há dúvida. Temperatura e pulso maternos e leucograma, swab vaginal-retal para estreptococo do grupo B e monitorização da frequência cardíaca fetal.

Imagem

A ultrassonografia mostra líquido amniótico reduzido (oligoâmnio) e confirma a idade gestacional, a apresentação e o peso fetal estimado; apoia, mas não comprova, o diagnóstico.

Diagnóstico diferencial

• Incontinência urinária, comum no fim da gestação
• Aumento do corrimento vaginal fisiológico ou perda do tampão mucoso
• Infecção vaginal (vaginose bacteriana, candidíase, tricomoníase)
• Sêmen ou líquido de ducha vaginal

Objetivo do tratamento

Equilibrar os riscos de infecção e de prematuridade: realizar o parto a termo ou quando surgir infecção e, na RPM pré-termo, prolongar a gestação com segurança enquanto se prepara o feto com corticoide e antibióticos.

Tratamento

Procedimento

RPM a termo: indução do trabalho de parto (ou breve espera pelo trabalho de parto espontâneo) para reduzir a infecção materna e neonatal; a partir de cerca de 34 semanas, o parto também costuma ser recomendado.

Clínico

RPM pré-termo antes de 34 semanas: antibióticos de latência (classicamente ampicilina mais um macrolídeo, como eritromicina ou azitromicina) para prolongar a gestação e reduzir a infecção; evita-se amoxicilina-clavulanato pela associação com enterocolite necrosante.

Clínico

Corticoide antenatal para maturidade pulmonar fetal, sulfato de magnésio para neuroproteção antes de cerca de 32 semanas e profilaxia para estreptococo do grupo B no trabalho de parto.

Fase aguda

Parto imediato com antibióticos de amplo espectro se surgir corioamnionite, descolamento, prolapso de cordão ou comprometimento fetal, independentemente da idade gestacional.

Acompanhamento

Prioridades de enfermagem: temperatura e pulso maternos a intervalos de poucas horas, cor e odor do líquido, dor à palpação uterina, contrações e frequência cardíaca fetal; limitar os toques vaginais.

Complicações

• Corioamnionite (infecção intra-amniótica) e endometrite puerperal ou sepse materna
• Parto prematuro e suas complicações neonatais
• Compressão ou prolapso do cordão umbilical e sofrimento fetal
• Descolamento prematuro da placenta
• Sepse neonatal
• Hipoplasia pulmonar e deformidades de membros após oligoâmnio muito precoce e prolongado

Prognóstico

A maioria das mulheres com RPM a termo dá à luz em até 24 horas, com bons desfechos. Na RPM pré-termo, o desfecho depende da idade gestacional na rotura, do período de latência e da infecção; quanto mais precoce a rotura, maiores a mortalidade e a morbidade neonatais, e a RPM pré-termo tende a recorrer em gestações posteriores.

Prevenção

• Tratar as infecções genitais e urinárias na gestação
• Parar de fumar
• Progesterona ou cerclagem em mulheres selecionadas com história de parto prematuro

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Conexões

Informação educativa, não é aconselhamento médico. Diante de um sintoma, consulte um profissional de saúde.

Fontes: Premature rupture of membranes (MedlinePlus (U.S. National Library of Medicine), 2024); Preterm birth (World Health Organization, 2023).

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