Infection puerpérale (endométrite du post-partum et sepsis maternel)
Infection après l'accouchement, le plus souvent de la muqueuse de l'utérus. Elle peut évoluer vers un sepsis et est une cause majeure de décès maternel.
Ce que c'est
Infection bactérienne de l'appareil génital qui survient après une naissance ou une fausse couche, jusqu'à 42 jours après l'accouchement. La forme la plus fréquente est l'endométrite du post-partum (infection de l'endomètre, s'étendant souvent au myomètre) ; lorsqu'elle entraîne une défaillance d'organe, il s'agit d'un sepsis maternel.
Qui est touché
L'OMS classe l'infection maternelle, généralement après l'accouchement, parmi les principales causes directes de décès maternel et fait du sepsis maternel la troisième cause directe la plus fréquente. En Colombie, l'infection est l'une des principales causes de morbidité maternelle extrême suivies par le système national de surveillance, et le risque est bien plus élevé après une césarienne.
Causes
- Infection polymicrobienne ascendante depuis le vagin et le col
- Aérobies : streptocoques des groupes A et B, Escherichia coli, entérocoques, Staphylococcus aureus
- Anaérobies : Bacteroides, Peptostreptococcus, Clostridium
- Chlamydia, gonocoque et Mycoplasma dans certains cas
Facteurs de risque
- Césarienne, surtout après un travail ou une rupture des membranes (le principal facteur de risque)
- Rupture prolongée des membranes, travail prolongé et chorioamniotite
- Touchers vaginaux nombreux et monitorage fœtal interne
- Délivrance artificielle ou rétention de produits de conception
- Hémorragie du post-partum et anémie
- Obésité, diabète, VIH et colonisation par le streptocoque du groupe B
- Accouchements sans hygiène suffisante ou avortement non sécurisé
Physiopathologie
Après l'accouchement, le site placentaire est une vaste plaie à vif, avec de la caduque nécrosée et du sang, excellent milieu de culture pour les bactéries du bas appareil génital. Le travail, les gestes instrumentaux et la chirurgie introduisent les germes dans l'utérus. L'infection débute dans la caduque et peut s'étendre au myomètre, au paramètre, aux veines pelviennes et au péritoine puis, par voie sanguine, provoquer un sepsis et un choc septique.
Classification
- Endométrite (endomyométrite)
- Infection de plaie opératoire (incision de césarienne, épisiotomie ou déchirure périnéale)
- Abcès pelvien, paramétrite et péritonite
- Thrombophlébite pelvienne septique
- Sepsis maternel et choc septique
Symptômes et signes
- Fièvre (classiquement ≥38 °C après les 24 premières heures du post-partum)
- Douleur abdominale basse et utérus sensible, mou et mal involué
- Lochies malodorantes ou purulentes
- Frissons, malaise et tachycardie
- Rougeur, écoulement ou douleur au niveau d'une cicatrice de césarienne ou d'une plaie périnéale
Diagnostic
- Clinique
- Diagnostic clinique devant une fièvre, une sensibilité utérine et des lochies anormales après l'accouchement, avec recherche d'autres foyers (seins, urines, plaie, poumons, jambes). Les scores d'alerte du sepsis obstétrical aident à détecter précocement une dégradation.
- Examens
- Numération formule sanguine (l'hyperleucocytose est normale dans le post-partum et s'interprète avec prudence), lactates, hémocultures avant les antibiotiques, ECBU, prélèvements endométriaux ou de plaie, fonctions rénale et hépatique et bilan de coagulation en cas de suspicion de sepsis.
- Imagerie
- L'échographie pelvienne recherche une rétention ou des collections ; TDM ou IRM pour un abcès ou une thrombophlébite pelvienne septique lorsque la fièvre ne cède pas.
Diagnostic différentiel
- Infection urinaire ou pyélonéphrite
- Mastite ou abcès du sein
- Pneumopathie ou atélectasie après anesthésie
- Thrombose veineuse profonde et embolie pulmonaire
- Fièvre médicamenteuse, engorgement mammaire et fièvre physiologique du premier jour
Objectif du traitement
Reconnaître précocement l'infection, débuter rapidement des antibiotiques intraveineux à large spectre, contrôler le foyer (rétention de tissu, abcès, plaie) et traiter le sepsis par remplissage et suppléance d'organes afin d'éviter le décès.
Traitement
- Médical
- Antibiotiques intraveineux à large spectre couvrant aérobies et anaérobies, classiquement clindamycine plus gentamicine (avec ajout d'ampicilline pour l'entérocoque), poursuivis jusqu'à ce que la femme soit apyrétique et en bon état depuis 24–48 heures.
- Phase aiguë
- En cas de sepsis : antibiotiques dans la première heure, hémocultures, remplissage intraveineux, oxygène, dosage des lactates et vasopresseurs en cas de choc septique, avec transfert en réanimation.
- Geste
- Contrôle du foyer : évacuation des produits de conception retenus, ouverture et drainage des plaies infectées, et drainage des abcès pelviens.
- Chirurgical
- Laparotomie et, rarement, hystérectomie en cas d'infection utérine nécrosante, d'abcès rompu ou de péritonite ne répondant pas au traitement.
- Médical
- Anticoagulation en cas de thrombophlébite pelvienne septique persistant malgré les antibiotiques.
- Suivi
- Priorités infirmières : température, fréquence cardiaque, pression artérielle, fréquence respiratoire, conscience et diurèse sur une feuille d'alerte précoce obstétricale ; tonus utérin et lochies ; hygiène des mains et soins de plaie ; soutien à l'allaitement.
Complications
- Sepsis maternel, choc septique et défaillance multiviscérale
- Abcès pelvien et péritonite
- Thrombophlébite pelvienne septique et emboles septiques
- Désunion de plaie et fasciite nécrosante
- Hémorragie secondaire du post-partum
- Infertilité par atteinte tubaire ou synéchies utérines ; décès maternel
Pronostic
La plupart des endométrites répondent en 48–72 heures d'antibiotiques sans séquelles. Un retard de reconnaissance ou de traitement, surtout en cas de sepsis, augmente fortement le risque de décès ; une bonne issue dépend des systèmes d'alerte précoce et d'une antibiothérapie rapide.
Prévention
- Antibioprophylaxie avant l'incision cutanée lors d'une césarienne
- Hygiène des mains, pratiques d'accouchement propres et technique aseptique
- Limiter les touchers vaginaux, surtout après la rupture des membranes
- Traitement de la chorioamniotite et prophylaxie per-partum contre le streptocoque du groupe B
- Accouchement en établissement de santé avec un personnel qualifié et accès à des soins d'avortement sécurisés
Testez-vous
Réfléchissez à la réponse, puis touchez la question pour la voir.
Quel est le principal facteur de risque d'endométrite du post-partum ?
La césarienne, surtout après un travail ou une rupture des membranes.
Quel est le schéma antibiotique intraveineux classique de l'endométrite du post-partum ?
Clindamycine plus gentamicine, poursuivies jusqu'à apyrexie depuis 24–48 heures.
Quels trois signes évoquent une endométrite après l'accouchement ?
Fièvre, utérus sensible et lochies malodorantes ou purulentes.
La fièvre persiste malgré des antibiotiques adaptés et l'imagerie ne montre ni abcès ni rétention. Que faut-il suspecter ?
Une thrombophlébite pelvienne septique, traitée par l'ajout d'une anticoagulation.
Quelle mesure simple réduit le plus l'infection après une césarienne ?
Une antibioprophylaxie administrée avant l'incision cutanée.
Médicaments pour cette maladie
Maladies associées
- Sepsis et choc septique
- Mastite aiguë
- Infection urinaire (cystite aiguë)
- Pyélonéphrite aiguë
- Hémorragie du post-partum
- Thrombose veineuse profonde
- Rupture prématurée des membranes (RPM à terme et avant terme)
Information éducative, pas un avis médical. En cas de symptôme, consultez un professionnel de santé.
Sources: Endometritis (MedlinePlus (U.S. National Library of Medicine), 2024); Statement on maternal sepsis (World Health Organization, 2017); Maternal mortality (World Health Organization, 2025).
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Modèle représentatif, à des fins éducatives uniquement.