Menace d'accouchement prématuré et naissance prématurée

Ce que c'est

Contractions utérines régulières avec modification progressive du col (dilatation ou effacement) avant 37 semaines révolues de gestation. La naissance prématurée désigne toute naissance avant 37 semaines, qu'elle fasse suite à un travail spontané, à une rupture des membranes ou à un accouchement sur indication médicale.

Qui est touché

L'OMS estime qu'environ 13,4 millions de bébés sont nés prématurément en 2020, avec des taux nationaux compris entre environ 4 % et 16 %. Les complications de la prématurité sont la première cause de décès des enfants de moins de cinq ans, et la plupart de ces décès sont évitables par des soins simples et peu coûteux. C'est une priorité des programmes de santé maternelle et néonatale en Colombie et en Amérique latine.

Causes

• Infection ou inflammation intra-amniotique (infection ascendante depuis le vagin)
• Surdistension utérine (grossesse multiple, hydramnios)
• Hémorragie déciduale ou hématome rétroplacentaire
• Activation prématurée de l'axe du stress maternel ou fœtal
• Béance cervicale (insuffisance cervicale)
• Accouchement précoce sur indication médicale (prééclampsie, retard de croissance intra-utérin)

Facteurs de risque

• Antécédent d'accouchement prématuré spontané (le facteur de risque le plus puissant)
• Col court à l'échographie endovaginale au milieu de la grossesse
• Grossesse multiple
• Infection urinaire, bactériurie asymptomatique, pyélonéphrite, vaginose bactérienne et maladie parodontale
• Chirurgie cervicale antérieure (conisation, exérèse)
• Âge maternel inférieur à 18 ans ou supérieur à 35 ans, faible poids corporel, intervalle court entre les grossesses
• Tabagisme, consommation de substances, accès insuffisant au suivi prénatal

Physiopathologie

Différents déclencheurs convergent vers une voie commune : les cytokines inflammatoires et les prostaglandines font mûrir le col, augmentent les récepteurs myométriaux de l'ocytocine et les jonctions communicantes, et fragilisent les membranes fœtales. L'utérus passe de la quiescence à des contractions coordonnées, la modification cervicale suit, et le travail progresse avant que le fœtus soit mature.

Classification

• Très grande prématurité : avant 28 semaines
• Grande prématurité : de 28 à moins de 32 semaines
• Prématurité moyenne à tardive : de 32 à moins de 37 semaines
• Naissance prématurée spontanée (travail ou RPM avant terme) versus induite par les soignants

Symptômes et signes

• Contractions régulières, souvent douloureuses, ou durcissement du ventre
• Crampes de type menstruel ou douleur lombaire sourde
• Pesanteur pelvienne
• Modification des pertes vaginales : aqueuses, glaireuses ou teintées de sang
• Écoulement de liquide par le vagin

Diagnostic

Clinique

Confirmé par des contractions régulières associées à une modification cervicale documentée à l'examen avant 37 semaines. On établit l'âge gestationnel, on évalue les membranes par un examen au spéculum stérile, et on évite le toucher vaginal en cas de suspicion de rupture des membranes ou de placenta prævia.

Examens

Fibronectine fœtale dans les sécrétions cervico-vaginales (un résultat négatif rend peu probable un accouchement dans les 7–14 jours) ; analyse d'urine et ECBU ; prélèvement vaginal et rectal à la recherche du streptocoque du groupe B ; recherche d'infection selon les indications. Enregistrement continu du rythme cardiaque fœtal et des contractions.

Imagerie

Échographie endovaginale de la longueur cervicale (un col long rend la naissance prématurée peu probable) ; échographie obstétricale pour la présentation fœtale, le poids estimé, le liquide amniotique et la position du placenta.

Diagnostic différentiel

• Contractions de Braxton Hicks (faux travail) sans modification cervicale
• Hématome rétroplacentaire
• Infection urinaire ou pyélonéphrite
• Douleur du ligament rond ou lombalgie musculo-squelettique
• Appendicite ou autre urgence abdominale pendant la grossesse

Objectif du traitement

Gagner du temps pour administrer la corticothérapie anténatale et transférer la mère vers un centre doté d'une réanimation néonatale, protéger le cerveau et les poumons du bébé prématuré, prévenir l'infection néonatale, et éviter de prolonger la grossesse lorsque sa poursuite est dangereuse.

Traitement

Médical

Corticothérapie anténatale (bétaméthasone ou dexaméthasone) chez les femmes à risque d'accoucher entre environ 24 et 34 semaines, pour accélérer la maturation pulmonaire fœtale et réduire l'hémorragie cérébrale et la mortalité néonatale.

Médical

Tocolyse de courte durée (par exemple nifédipine, antagoniste des récepteurs de l'ocytocine ou indométacine avant 32 semaines) pour retarder l'accouchement d'environ 48 heures afin que les corticoïdes et le transfert puissent agir ; contre-indiquée en cas d'infection, d'hématome rétroplacentaire ou de souffrance fœtale.

Médical

Sulfate de magnésium pour la neuroprotection fœtale lorsque la naissance est attendue avant environ 32 semaines, ce qui réduit le risque de paralysie cérébrale.

Médical

Antibioprophylaxie contre le streptocoque du groupe B pendant le travail lorsque le statut est inconnu ou positif ; les antibiotiques ne sont pas utilisés pour arrêter le travail à membranes intactes.

Geste

Chez certaines femmes : progestérone vaginale en cas de col court, et cerclage cervical en cas de béance cervicale ou d'antécédent d'accouchement prématuré avec col court.

Suivi

Priorités infirmières : surveiller les contractions, le rythme cardiaque fœtal et les signes vitaux maternels ; repérer les effets indésirables des tocolytiques et du magnésium ; préparer la réanimation néonatale et la méthode mère kangourou après la naissance.

Complications

• Maladie des membranes hyalines et dysplasie bronchopulmonaire chez le nouveau-né
• Hémorragie intraventriculaire, leucomalacie périventriculaire et paralysie cérébrale
• Entérocolite ulcéronécrosante, sepsis néonatal et rétinopathie du prématuré
• Hypothermie, hypoglycémie et difficultés alimentaires
• Troubles des apprentissages, de la vision et de l'audition à long terme
• Décès néonatal, plus fréquent chez les très grands prématurés

Pronostic

La survie et le devenir à long terme dépendent surtout de l'âge gestationnel à la naissance et de l'accès à la corticothérapie anténatale et aux soins néonatals. La plupart des prématurés tardifs évoluent bien ; les très grands prématurés ont une mortalité et un handicap élevés, surtout dans les contextes à faibles ressources. Les femmes ayant accouché prématurément ont un risque plus élevé lors des grossesses suivantes.

Prévention

• Suivi prénatal précoce et régulier avec datation précise par une échographie précoce
• Dépistage et traitement de la bactériurie asymptomatique pendant la grossesse
• Arrêt du tabac et des substances ; espacement suffisant entre les grossesses
• Progestérone ou cerclage chez certaines femmes à haut risque

Testez-vous

Réfléchissez à la réponse, puis touchez la question pour la voir.

Maladies associées

• Rupture prématurée des membranes (RPM à terme et avant terme)
• Prééclampsie
• Infection urinaire (cystite aiguë)
• Pyélonéphrite aiguë
• Vaginose bactérienne
• Hématome rétroplacentaire (décollement placentaire)

Information éducative, pas un avis médical. En cas de symptôme, consultez un professionnel de santé.

Sources: Preterm birth (World Health Organization, 2023); Preterm Labor (MedlinePlus (U.S. National Library of Medicine), 2024).

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