Valorar una herida: ¿cerrar ahora, después o nunca?

Qué es

Toda herida se valora antes de cerrarla. La historia aporta el mecanismo (corte limpio, aplastamiento, mordedura, vidrio, inyección a alta presión), el tiempo transcurrido, la contaminación probable, el estado de vacunación antitetánica y lo que retrasa la cicatrización (diabetes, corticoides, tabaquismo, mala circulación, desnutrición). El examen describe sitio, longitud, profundidad, bordes y pérdida de tejido, y comprueba pulsos distales, llenado capilar, sensibilidad y la función de cada tendón antes de aplicar cualquier anestésico. Luego la herida se explora con buena luz, en campo exangüe y en todo su arco de movimiento, en busca de cuerpos extraños y estructuras profundas lesionadas. Hay tres caminos: cierre primario (puntos, grapas, cintas o adhesivo ya) en heridas limpias y recientes; cierre primario diferido tras unos días de manejo abierto en heridas contaminadas; o cicatrización por segunda intención en heridas muy contaminadas, tardías, infectadas o pequeñas en zonas donde la cicatriz importa poco. La cicatrización pasa por hemostasia, inflamación, proliferación y una larga remodelación, por eso la cicatriz sigue cambiando durante meses.

Indicaciones

• Cierre primario: heridas limpias y recientes, con bordes sanos que se afrontan sin tensión.
• Cierre primario diferido: heridas contaminadas que se lavan, se cubren y se cierran a los pocos días si no hay infección.
• Segunda intención: heridas muy contaminadas, infectadas o tardías, cavidades de absceso y heridas pequeñas donde la cicatriz importa poco.
• Las heridas de cara y cuero cabelludo cicatrizan bien por su irrigación y se cierran con más frecuencia aunque consulten tarde.
• Remisión a cirugía: lesión de tendón, nervio o vaso, compromiso articular u óseo, borde palpebral, bermellón del labio, cartílago o gran pérdida de tejido.

Contraindicaciones y precauciones

• No cierre una herida con signos de infección, cuerpo extraño retenido o tejido desvitalizado que no se haya retirado.
• El cierre a tensión causa isquemia de los bordes, dehiscencia y una cicatriz ancha; despegue, cambie de técnica o remita.
• Las lesiones por inyección a alta presión en la mano parecen pequeñas pero requieren valoración quirúrgica urgente.
• Los pacientes con diabetes, enfermedad vascular periférica, corticoides o inmunosupresión cicatrizan lento y se infectan más.
• Piense en lesión no accidental, autolesión o agresión y documéntela cuando el relato no concuerde con la herida.

Materiales

• Buena luz, guantes, protección ocular y un equipo de curación estéril.
• Equipo de irrigación: jeringa grande con protector antisalpicaduras o un catéter fino, y solución salina estéril o agua potable limpia del grifo.
• Equipo de anestesia local: agujas finas, jeringa y el anestésico elegido dentro de su dosis máxima segura por peso.
• Instrumental: pinza con dientes, portaagujas, tijeras y un gancho de piel o separador pequeño para explorar.
• Material de cierre a elección: suturas, grapas, cintas adhesivas o adhesivo tisular, y un apósito.

Paso a paso (y por qué)

1. Indague mecanismo, hora, lugar, contaminación y vacuna antitetánica — definen el riesgo de infección y si se puede cerrar.
2. Pregunte por diabetes, corticoides, tabaco, anticoagulantes y alergias — cambian la cicatrización, el sangrado y el anestésico.
3. Explore pulsos, llenado, sensibilidad y cada tendón contra resistencia — la anestesia oculta lesiones que luego se pasan por alto.
4. Solicite radiografía si hay vidrio, metal o aplastamiento cerca del hueso — los fragmentos retenidos causan infección y dolor.
5. Anestesie, irrigue y explore toda la profundidad en el arco de movimiento — un tendón cortado en flexión se esconde en extensión.
6. Retire el material extraño y recorte el tejido desvitalizado — el tejido muerto alimenta bacterias e impide cicatrizar.
7. Decida: cierre primario, primario diferido o segunda intención — según tiempo, contaminación, sitio y tensión.
8. Cierre con el método menos reactivo que sostenga los bordes y evertidos — los bordes evertidos se aplanan en una cicatriz fina.
9. Cubra, aplique la profilaxis antitetánica si corresponde y explique los signos de alarma — infección y dehiscencia son los fallos precoces.

Complicaciones

• Infección de la herida: enrojecimiento que se extiende desde los bordes, calor, dolor, pus o fiebre; retire algunos puntos, drene y revalore.
• Dehiscencia: la herida se abre, casi siempre por tensión, infección o retiro precoz de los puntos.
• Lesión no detectada: un tendón, nervio o cuerpo extraño hallado tarde por una exploración incompleta.
• Cicatrices de mala calidad: ensanchadas, hipertróficas o queloides, más en tórax, hombros y piel oscura.
• Marcas de los puntos («vía de tren») cuando se anudan demasiado apretados o se dejan demasiado tiempo.

Siguiente paso

• Remita el mismo día si hay compromiso de tendón, nervio, vaso, articulación, borde palpebral, bermellón del labio o cartílago.
• Verifique el estado antitetánico en toda herida y actúe antes del egreso.
• Entregue indicaciones por escrito: mantener seca el primer día o dos, luego lavado suave, y cuándo y dónde retirar los puntos.
• Programe control a las 48 horas aproximadamente en heridas contaminadas o dejadas abiertas para cierre diferido.
• Debe consultar de inmediato si hay enrojecimiento que avanza, pus, fiebre, dolor creciente, adormecimiento o la herida se abre.

Póngase a prueba

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En otras secciones

• Cicatrización de heridas de la piel: primera y segunda intención
• Cicatrización de heridas: fases y cicatriz
• Heridas contusas: desgarros de la piel por objeto contundente
• Valoración de heridas: lecho, bordes, exudado y signos de infección

Conexiones

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Contenido educativo; no reemplaza la formación práctica supervisada, los protocolos de su institución ni la orden médica. Un procedimiento se aprende con un docente y se hace solo cuando se está entrenado para ello.

Fuentes: Wound Closure Techniques (StatPearls (NCBI Bookshelf), 2023); Wound Healing Phases (StatPearls (NCBI Bookshelf), 2023).

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