Onde e como agem os diuréticos
- Mecanismo
- Prioridade para provas: alta
Cada diurético bloqueia um transportador de sal em um trecho do néfron. Saber onde ele age prevê quanta urina se forma e quais eletrólitos se perdem.
Também chamado: Locais de ação dos diuréticos, Natriuréticos
Veja em 3D: Rins
O que é
Os diuréticos aumentam a excreção de sódio (e de água com ele) bloqueando um transportador em um segmento específico do néfron. Sua potência depende de quanto Na⁺ esse segmento reabsorve e de os segmentos seguintes poderem ou não compensar. Seus efeitos adversos decorrem do transportador bloqueado e do que chega ao ducto coletor.
Como funciona, passo a passo
- O fármaco chega ao lúmen tubular (a maioria é secretada no túbulo proximal por transportadores de ânions ou cátions orgânicos).
- Bloqueia o transportador de Na⁺ de seu segmento, e esse Na⁺ fica no lúmen com a água que o acompanha.
- Os segmentos seguintes recuperam parte do Na⁺ extra; por isso os agentes proximais são fracos e os de alça, fortes.
- Chegam mais Na⁺ e mais fluxo ao ducto coletor: o ENaC reabsorve mais, o lúmen fica mais negativo e a secreção de K⁺ e H⁺ aumenta.
- A contração de volume ativa a renina e a aldosterona, que reforçam a perda de K⁺ e a alcalose.
- Com o uso crônico, os segmentos distais se hipertrofiam e retêm mais Na⁺ (resistência); combinar locais de ação a supera.
The nephron: segments, transporters and diuretics
Na⁺ reabsorbed ≈ 65–70%Water reabsorbed ≈ 65–70%
Proximal tubule
- What it does: Reabsorbs ≈ 65–70% of filtered Na⁺ and water (isosmotically), nearly all glucose and amino acids, ≈ 80% of HCO₃⁻ and most K⁺ and phosphate. Secretes organic acids and bases (many drugs) and makes NH₄⁺ from glutamine.
- Transporters: NHE3 (Na⁺/H⁺) with carbonic anhydrase; SGLT2 (early segment, ≈ 90% of glucose) and SGLT1; NaPi-2a (phosphate); basolateral Na⁺/K⁺-ATPase.
- Hormones: Ang II stimulates NHE3 (more Na⁺ and HCO₃⁻: contraction alkalosis); PTH inhibits NaPi-2a (phosphaturia) and activates 1α-hydroxylase (active vitamin D).
- Drugs: Carbonic anhydrase inhibitors (1), SGLT2 inhibitors (2) and osmotic diuretics (3, with the thin descending limb).
- Disorders: Fanconi syndrome (loses glucose, amino acids, phosphate and HCO₃⁻); type 2 (proximal) renal tubular acidosis; familial renal glucosuria (SGLT2).
- Glomerulus and arterioles
- Proximal tubule
- Thin descending limb
- Thin ascending limb
- Thick ascending limb
- Distal convoluted tubule
- Collecting tubule and duct
- Juxtaglomerular apparatus (macula densa)
- Cortex
- Medulla
- Interstitial osmolality (≈ 300 → 1200 mOsm/kg)
- Diuretic site of action (no.)
The nephron: segments, transporters and diuretics
Na⁺ reabsorbed ≈ 25%Water reabsorbed 0%
Thick ascending limb of the loop of Henle
- What it does: Reabsorbs ≈ 25% of filtered Na⁺ but is impermeable to water: the diluting segment (fluid leaves at ≈ 100 mOsm/kg) and the engine of the medullary gradient. The lumen-positive potential drives paracellular Ca²⁺ and Mg²⁺ reabsorption.
- Transporters: Apical NKCC2 (Na⁺-K⁺-2Cl⁻); ROMK recycles K⁺ to the lumen; basolateral ClC-Kb with barttin; claudins 16 and 19 (paracellular path); Ca²⁺-sensing receptor.
- Hormones: ADH (V2) increases NaCl reabsorption; PTH increases Ca²⁺ reabsorption.
- Drugs: Loop diuretics (4): block NKCC2; Na⁺, K⁺, Ca²⁺ and Mg²⁺ are lost (hypokalemia, metabolic alkalosis, hypercalciuria).
- Disorders: Bartter syndrome (like a loop diuretic: hypokalemic alkalosis, hypercalciuria, high renin and aldosterone).
- Glomerulus and arterioles
- Proximal tubule
- Thin descending limb
- Thin ascending limb
- Thick ascending limb
- Distal convoluted tubule
- Collecting tubule and duct
- Juxtaglomerular apparatus (macula densa)
- Cortex
- Medulla
- Interstitial osmolality (≈ 300 → 1200 mOsm/kg)
The nephron: segments, transporters and diuretics
Na⁺ reabsorbed ≈ 5%Water reabsorbed 0%
Distal convoluted tubule
- What it does: Reabsorbs ≈ 5% of Na⁺; impermeable to water (keeps diluting). Actively reabsorbs Ca²⁺, under PTH control, and Mg²⁺.
- Transporters: NCC (Na⁺-Cl⁻ cotransporter); TRPV5 (Ca²⁺) with the basolateral Na⁺/Ca²⁺ exchanger; TRPM6 (Mg²⁺).
- Hormones: PTH (more Ca²⁺ reabsorption); aldosterone and Ang II in the late part.
- Drugs: Thiazides (5): block NCC; lower Ca²⁺ excretion (hypocalciuria) and cause hypokalemia and hyponatremia.
- Disorders: Gitelman syndrome (like a thiazide: hypokalemic alkalosis, hypomagnesemia, hypocalciuria). Gordon syndrome (pseudohypoaldosteronism type 2): the opposite, hypertension with hyperkalemia.
- Glomerulus and arterioles
- Proximal tubule
- Thin descending limb
- Thin ascending limb
- Thick ascending limb
- Distal convoluted tubule
- Collecting tubule and duct
- Juxtaglomerular apparatus (macula densa)
- Cortex
- Medulla
- Interstitial osmolality (≈ 300 → 1200 mOsm/kg)
The nephron: segments, transporters and diuretics
Na⁺ reabsorbed ≈ 2–5%Water reabsorbed variable (ADH)
Collecting tubule and duct
- What it does: Fine tuning: reabsorbs ≈ 2–5% of Na⁺, secretes K⁺ and H⁺ and reabsorbs water as ADH allows (urine from ≈ 50 to ≈ 1200 mOsm/kg). Principal cells handle Na⁺, K⁺ and water; intercalated cells handle acid–base.
- Transporters: Principal: ENaC, ROMK and BK (K⁺ secretion; BK is flow-driven), apical AQP2 (ADH) and basolateral AQP3/4. α-intercalated: H⁺-ATPase and H⁺/K⁺-ATPase (secrete acid). β-intercalated: pendrin (secrete HCO₃⁻). Inner medulla: urea transporters (ADH).
- Hormones: Aldosterone (more ENaC, ROMK, Na⁺/K⁺-ATPase and H⁺-ATPase); ADH via the V2 receptor → cAMP → AQP2 insertion; atrial natriuretic peptide curbs Na⁺ reabsorption.
- Drugs: ENaC blockers (6) and mineralocorticoid receptor antagonists (7): K⁺-sparing (risk of hyperkalemia). V2 receptor antagonists (8, vaptans): aquaretics.
- Disorders: Liddle syndrome (overactive ENaC: hypertension, hypokalemia, low renin and aldosterone); nephrogenic diabetes insipidus (V2 or AQP2, lithium); type 1 distal renal tubular acidosis (H⁺ secretion fails: urine pH > 5.5, hypokalemia, stones) and type 4 (hypoaldosteronism: hyperkalemia); SIADH (excess ADH).
- Glomerulus and arterioles
- Proximal tubule
- Thin descending limb
- Thin ascending limb
- Thick ascending limb
- Distal convoluted tubule
- Collecting tubule and duct
- Juxtaglomerular apparatus (macula densa)
- Cortex
- Medulla
- Interstitial osmolality (≈ 300 → 1200 mOsm/kg)
Diuréticos por segmento
| Classe | Segmento e alvo | Na⁺ filtrado bloqueado | Efeitos esperados |
|---|---|---|---|
| Inibidores da anidrase carbônica | Túbulo proximal (anidrase carbônica) | ≈ 3–5% efetivo | Acidose hiperclorêmica, hipopotassemia; mal da altitude, glaucoma |
| Osmóticos (manitol) | Túbulo proximal e ramo descendente (água) | Variável | Diurese aquosa; reduz a pressão intracraniana |
| Diuréticos de alça | Ramo ascendente espesso (NKCC2) | Até ≈ 20–25% | Hipopotassemia, alcalose, hipomagnesemia, hipercalciúria, ototoxicidade |
| Tiazídicos | Túbulo distal (NCC) | ≈ 3–5% | Hipopotassemia, hiponatremia, hipocalciúria, hiperuricemia, hiperglicemia |
| Antagonistas do receptor mineralocorticoide | Ducto coletor (receptor de aldosterona) | ≈ 1–2% | Hiperpotassemia, acidose; ginecomastia com a espironolactona |
| Bloqueadores do ENaC | Ducto coletor (ENaC) | ≈ 1–2% | Hiperpotassemia |
Correlação clínica
- Insuficiência cardíaca congestiva: os diuréticos de alça aliviam o edema; a espironolactona também bloqueia a aldosterona que remodela o coração.
- Hipertensão: os tiazídicos são de primeira linha; é preciso vigiar o sódio e o potássio, sobretudo em idosos.
- Cirrose com ascite: a espironolactona é a base do tratamento, porque a aldosterona está muito alta.
- IECA/BRA + diuréticos poupadores de K⁺ + doença renal = uma combinação com alto risco de hiperpotassemia.
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Por que os diuréticos de alça são mais potentes que os tiazídicos?
O ramo espesso reabsorve ≈ 25% do Na⁺ filtrado e os segmentos seguintes têm pouca capacidade de recuperá-lo; o túbulo distal lida com apenas ≈ 5%.
Por que um tiazídico pode causar hiponatremia, enquanto um diurético de alça raramente o faz?
O tiazídico bloqueia o segmento diluidor distal, mas deixa intacto o gradiente medular, de modo que a água continua sendo reabsorvida com ADH. O diurético de alça destrói o gradiente e reduz a reabsorção de água.
Por que a espironolactona pode causar hiperpotassemia?
Bloqueia o receptor de aldosterona na célula principal: o ENaC diminui, o lúmen fica menos negativo e a secreção de K⁺ pelo ROMK diminui.
Por que a acetazolamida causa acidose metabólica?
Inibir a anidrase carbônica proximal faz com que o HCO₃⁻ filtrado não seja reabsorvido e se perca na urina; o HCO₃⁻ plasmático cai e o Cl⁻ o substitui.
Veja em 3D
As estruturas da anatomia 3D da Durgical onde isso ocorre.
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Conteúdo educacional de fisiologia; não é um guia de diagnóstico nem de tratamento e não substitui a orientação de um profissional de saúde. Os valores são referências aproximadas. Não inclui doses.
Fontes: Heart Failure (Congestive Heart Failure) (StatPearls (NCBI Bookshelf), 2024); Low blood potassium: MedlinePlus Medical Encyclopedia (MedlinePlus, US National Library of Medicine, 2026).
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