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Thrombopénie induite par l'héparine

La thrombopénie induite par l'héparine est une réaction immunitaire à l'héparine qui fait baisser les plaquettes mais provoque des caillots dangereux.

Mis à jour

Ce que c'est

Effet indésirable médicamenteux immunologique et prothrombotique (TIH de type II) dans lequel des anticorps dirigés contre les complexes héparine-facteur plaquettaire 4 activent les plaquettes. Les plaquettes baissent, mais le principal danger est la thrombose veineuse et artérielle.

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Qui est touché

Survient chez un faible pourcentage des patients exposés à l'héparine, plus souvent avec l'héparine non fractionnée qu'avec l'héparine de bas poids moléculaire, et davantage après chirurgie cardiaque et orthopédique que chez les patients de médecine. Une baisse modérée non immunologique des plaquettes dans les premiers jours (type I) est fréquente et sans gravité.

Causes

  • Anticorps IgG dirigés contre les complexes facteur plaquettaire 4 (PF4)–héparine
  • Exposition à l'héparine non fractionnée (risque le plus élevé) ou à l'héparine de bas poids moléculaire, y compris les rinçages héparinés et les cathéters héparinés

Facteurs de risque

  • Héparine non fractionnée plutôt que de bas poids moléculaire
  • Chirurgie cardiaque ou orthopédique
  • Héparine pendant plus de 4 jours
  • Sexe féminin
  • Exposition récente à l'héparine dans les 100 derniers jours (TIH d'apparition rapide)

Physiopathologie

L'héparine se lie au PF4 libéré par les plaquettes et expose de nouveaux antigènes ; des anticorps IgG forment des complexes immuns qui se fixent aux récepteurs Fc des plaquettes. Les plaquettes s'activent, s'agrègent et libèrent davantage de PF4, générant de la thrombine et des microparticules procoagulantes. Les plaquettes sont consommées, mais l'état global est fortement prothrombotique.

Classification

  • Type I : baisse précoce, modérée et non immunologique des plaquettes ; l'héparine peut être poursuivie
  • Type II (vraie TIH) : immunologique, typiquement entre le 5e et le 10e jour, avec risque thrombotique
  • TIH d'apparition rapide en moins de 24 heures chez les patients récemment exposés ; TIH d'apparition retardée après l'arrêt de l'héparine

Symptômes et signes

  • Baisse des plaquettes de plus de 50 % par rapport à la valeur initiale, typiquement 5 à 10 jours après le début de l'héparine
  • Jambe douloureuse et gonflée (thrombose veineuse profonde)
  • Dyspnée ou douleur thoracique (embolie pulmonaire)
  • Membre froid, pâle et douloureux (thrombose artérielle)
  • Lésions cutanées douloureuses, rouges ou nécrotiques aux points d'injection de l'héparine
  • Fièvre, frissons ou hypotension dans les minutes suivant un bolus intraveineux d'héparine (réaction systémique aiguë)

Diagnostic

Clinique
Le score des 4T (moyen mnémotechnique anglais « 4Ts ») estime la probabilité pré-test : degré de Thrombopénie, chronologie (Timing) de la baisse, Thrombose ou autres séquelles, et absence d'auTre cause. Un score faible rend la TIH peu probable.
Examens
Numération plaquettaire quotidienne ou régulière sous héparine. Le dosage immunologique anti-PF4/héparine (ELISA) est sensible ; un test fonctionnel comme le test de libération de la sérotonine la confirme. Les plaquettes descendent rarement sous 20 × 10^9/L et les saignements sont rares.
Imagerie
Échographie de compression des membres inférieurs pour rechercher une thrombose veineuse profonde asymptomatique ; angioscanner ou imagerie artérielle selon les symptômes.

Diagnostic différentiel

  • Sepsis ou CIVD
  • Hémodilution ou consommation après chirurgie ou circulation extracorporelle
  • Autres thrombopénies immunologiques médicamenteuses
  • Purpura thrombotique thrombocytopénique
  • Thrombopénie immunologique
  • Syndrome des antiphospholipides

Objectif du traitement

Arrêter toute héparine et débuter immédiatement, dès la suspicion, un anticoagulant non hépariné pour prévenir une thrombose nouvelle ou son extension, puis compléter l'anticoagulation une fois les plaquettes remontées.

Traitement

Phase aiguë
Arrêter toute forme d'héparine, y compris les rinçages et les cathéters héparinés, et consigner l'allergie à l'héparine dans le dossier.
Médical
Débuter un anticoagulant non hépariné : inhibiteurs directs de la thrombine (argatroban, bivalirudine), fondaparinux ou, chez les patients stables, anticoagulants oraux directs.
Médical
La warfarine n'est pas débutée avant la remontée des plaquettes, puis elle est chevauchée avec un anticoagulant non hépariné, car une warfarine précoce peut provoquer une gangrène veineuse des membres.
Suivi
Priorité infirmière : numération plaquettaire pendant le traitement par héparine, surveillance des membres, de la peau aux points d'injection et de la respiration ; la transfusion de plaquettes est en général évitée.

Complications

  • Thrombose veineuse profonde et embolie pulmonaire
  • Thrombose artérielle : ischémie de membre, AVC, infarctus du myocarde
  • Gangrène veineuse des membres et amputation
  • Nécrose cutanée
  • Infarctus hémorragique des surrénales

Pronostic

Avec une reconnaissance précoce et un anticoagulant non hépariné, le risque de thrombose diminue nettement, même si amputations et décès surviennent encore. Les anticorps disparaissent en général en quelques semaines à quelques mois, mais l'héparine est généralement évitée par la suite sauf circonstances particulières.

Prévention

  • Utiliser l'héparine de bas poids moléculaire plutôt que l'héparine non fractionnée lorsque c'est approprié
  • Surveiller la numération plaquettaire chez les patients à risque plus élevé sous héparine
  • Consigner un antécédent de TIH pour ne pas réadministrer d'héparine

Testez-vous

Réfléchissez à la réponse, puis touchez la question pour la voir.

Contre quel antigène les anticorps de la thrombopénie induite par l'héparine sont-ils dirigés ?

Les complexes facteur plaquettaire 4 (PF4)–héparine.

Quand la TIH de type II apparaît-elle typiquement après le début de l'héparine ?

Environ 5 à 10 jours après le début de l'héparine, ou plus tôt en cas d'exposition dans les 100 jours précédents.

Le principal risque clinique de la TIH est-il le saignement ou la thrombose ?

La thrombose, veineuse et artérielle, malgré la thrombopénie.

Quelle est la prise en charge immédiate en cas de suspicion de TIH ?

Arrêter toute héparine et débuter un anticoagulant non hépariné comme un inhibiteur direct de la thrombine ou le fondaparinux.

Pourquoi évite-t-on la warfarine à la phase aiguë de la TIH ?

Elle abaisse rapidement la protéine C et peut provoquer une gangrène veineuse des membres et une nécrose cutanée.

En sémiologie

Médicaments pour cette maladie

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Information éducative, pas un avis médical. En cas de symptôme, consultez un professionnel de santé.

Sources: Thrombocytopenia (National Heart, Lung, and Blood Institute (NHLBI), 2024).

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