Trombocitopenia induzida por heparina

O que é

Reação adversa a fármaco protrombótica e imunomediada (TIH tipo II), em que anticorpos contra complexos de heparina e fator plaquetário 4 ativam as plaquetas. A contagem de plaquetas cai, mas o principal perigo é a trombose venosa e arterial.

Quem afeta

Ocorre em uma pequena porcentagem dos pacientes expostos à heparina, mais frequentemente com heparina não fracionada do que com heparina de baixo peso molecular, e mais após cirurgia cardíaca e ortopédica do que em pacientes clínicos. Uma queda leve e não imune das plaquetas nos primeiros dias (tipo I) é comum e inofensiva.

Causas

• Anticorpos IgG contra complexos fator plaquetário 4 (PF4)–heparina
• Exposição à heparina não fracionada (maior risco) ou à heparina de baixo peso molecular, incluindo flushes de heparina e cateteres revestidos de heparina

Fatores de risco

• Heparina não fracionada em vez de heparina de baixo peso molecular
• Cirurgia cardíaca ou ortopédica
• Heparina por mais de 4 dias
• Sexo feminino
• Exposição recente à heparina nos últimos 100 dias (TIH de início rápido)

Fisiopatologia

A heparina liga-se ao PF4 liberado pelas plaquetas e expõe novos antígenos; anticorpos IgG formam imunocomplexos que se ligam aos receptores Fc plaquetários. As plaquetas ativam-se, agregam-se e liberam mais PF4, gerando trombina e micropartículas pró-coagulantes. As plaquetas são consumidas, mas o estado final é fortemente protrombótico.

Classificação

• Tipo I: queda precoce, leve e não imune das plaquetas; a heparina pode continuar
• Tipo II (TIH verdadeira): imune, tipicamente entre os dias 5 e 10, com risco trombótico
• TIH de início rápido em até 24 horas em pacientes com exposição recente; TIH de início tardio após a suspensão da heparina

Sintomas e sinais

• Queda da contagem de plaquetas de mais de 50% em relação ao valor basal, tipicamente 5–10 dias após o início da heparina
• Perna dolorosa e edemaciada (trombose venosa profunda)
• Falta de ar ou dor torácica (embolia pulmonar)
• Membro frio, pálido e doloroso (trombose arterial)
• Lesões cutâneas dolorosas, vermelhas ou necróticas nos locais de injeção de heparina
• Febre, calafrios ou hipotensão minutos após um bolus intravenoso de heparina (reação sistêmica aguda)

Diagnóstico

Clínico

O escore 4Ts (mnemônico em inglês) estima a probabilidade pré-teste: grau de trombocitopenia (Thrombocytopenia), momento da queda (Timing), trombose ou outras sequelas (Thrombosis) e ausência de outras causas (oTher). Um escore baixo torna a TIH improvável.

Exames

Contagens de plaquetas diárias ou regulares durante o uso de heparina. O imunoensaio anti-PF4/heparina (ELISA) é sensível; um ensaio funcional, como o de liberação de serotonina, a confirma. As plaquetas raramente caem abaixo de 20 × 10^9/L e o sangramento é incomum.

Imagem

Ultrassonografia com compressão das pernas para procurar trombose venosa profunda assintomática; angiotomografia (angio-TC) ou exames de imagem arteriais conforme os sintomas.

Diagnóstico diferencial

• Sepse ou CIVD
• Hemodiluição ou consumo após cirurgia ou circulação extracorpórea
• Outra trombocitopenia imune induzida por fármacos
• Púrpura trombocitopênica trombótica
• Trombocitopenia imune
• Síndrome antifosfolípide

Objetivo do tratamento

Suspender toda a heparina e iniciar imediatamente, diante da suspeita, um anticoagulante não heparínico, para prevenir trombose nova ou em extensão, e depois completar a anticoagulação quando as plaquetas se recuperarem.

Tratamento

Fase aguda

Suspender todas as formas de heparina, incluindo flushes e cateteres revestidos, e registrar a alergia à heparina no prontuário.

Clínico

Iniciar um anticoagulante não heparínico: inibidores diretos da trombina (argatrobana, bivalirudina), fondaparinux ou, em pacientes estáveis, anticoagulantes orais diretos.

Clínico

A varfarina não é iniciada até a recuperação das plaquetas e, então, é sobreposta a um anticoagulante não heparínico, porque a varfarina precoce pode causar gangrena venosa de membro.

Acompanhamento

Prioridade de enfermagem: contagem de plaquetas durante a terapia com heparina, avaliação dos membros, da pele nos locais de injeção e da respiração; a transfusão de plaquetas geralmente é evitada.

Complicações

• Trombose venosa profunda e embolia pulmonar
• Trombose arterial: isquemia de membro, AVC, infarto do miocárdio
• Gangrena venosa de membro e amputação
• Necrose cutânea
• Infarto hemorrágico suprarrenal

Prognóstico

Com reconhecimento precoce e um anticoagulante não heparínico, o risco de trombose cai acentuadamente, embora amputações e mortes ainda ocorram. Os anticorpos geralmente desaparecem em semanas a meses, mas a heparina costuma ser evitada no futuro, exceto em circunstâncias especiais.

Prevenção

• Usar heparina de baixo peso molecular em vez de heparina não fracionada quando apropriado
• Monitorar a contagem de plaquetas em pacientes de maior risco em uso de heparina
• Registrar a TIH prévia para que a heparina não seja administrada novamente

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Na semiologia

• Síndromes hemorrágicas: padrão plaquetário vs. padrão de coagulação

Conexões

Informação educativa, não é aconselhamento médico. Diante de um sintoma, consulte um profissional de saúde.

Fontes: Thrombocytopenia (National Heart, Lung, and Blood Institute (NHLBI), 2024).

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