Dystocie du travail (arrêt de la progression, disproportion fœto-pelvienne)

Ce que c'est

Progression anormalement lente (stagnation) ou arrêtée du travail, mesurée par la dilatation cervicale au premier stade ou par la descente de la tête fœtale au deuxième stade. C'est le motif le plus fréquent de première césarienne.

Qui est touché

Problème fréquent dans toutes les salles de naissance et première indication de césarienne primaire. Là où le travail n'est pas surveillé et l'accès à la césarienne tardif, comme dans certaines zones rurales d'Amérique latine, l'obstruction non traitée provoque encore des ruptures utérines, des fistules obstétricales et des décès maternels et périnatals.

Causes

• « Moteur » (power) : contractions trop faibles ou trop rares (hypocinésie), ou incoordonnées ou trop fréquentes (hypercinésie)
• « Mobile » (passenger) : gros bébé (macrosomie), mauvaise position comme occipito-postérieure ou transverse, présentation défléchie ou du front, anomalies fœtales
• « Filière » (passage) : bassin osseux petit ou de forme anormale (disproportion fœto-pelvienne), obstacle des parties molles comme des fibromes
• Facteurs contributifs : bloc péridural dense, épuisement maternel, chorioamniotite

Facteurs de risque

• Premier accouchement (nulliparité) et âge maternel avancé
• Obésité maternelle et petite taille
• Macrosomie fœtale, diabète gestationnel ou préexistant
• Grossesse prolongée et déclenchement du travail
• Position occipito-postérieure
• Antécédent de fracture du bassin ou déformation pelvienne liée au rachitisme

Physiopathologie

Un travail normal exige des contractions utérines efficaces pour dilater le col et pousser la tête fœtale à travers le détroit supérieur, l'excavation et le détroit inférieur, avec flexion et rotation. Lorsque les forces sont faibles, que la tête est trop grosse ou mal orientée, ou que le canal osseux est étroit, la progression ralentit ou s'arrête. Une obstruction prolongée amincit le segment inférieur, comprime les tissus maternels contre le bassin et réduit le débit sanguin placentaire pendant les contractions.

Classification

• Trouble de la progression (stagnation) : la progression se poursuit, mais plus lentement que prévu
• Arrêt au premier stade : aucune modification cervicale malgré des contractions adéquates ou l'ocytocine, une fois en phase active (environ 6 cm ou plus)
• Arrêt au deuxième stade : ni descente ni rotation de la tête après une durée d'efforts expulsifs suffisante (délai plus long chez les nullipares et sous péridurale)
• Travail obstrué : obstacle mécanique malgré de bonnes contractions

Symptômes et signes

• Dilatation cervicale qui stagne sur des examens successifs, reportée sur un partogramme
• Tête fœtale qui reste haute ou ne descend pas malgré les efforts expulsifs
• Bosse séro-sanguine et chevauchement des os du crâne fœtal
• Épuisement maternel, déshydratation et fièvre en cas de travail prolongé
• Œdème du col ou de la lèvre antérieure

Diagnostic

Clinique

Diagnostic clinique par des touchers vaginaux successifs évaluant la dilatation, l'effacement, le niveau et la position, comparés à la progression attendue sur un partogramme, avec évaluation de la force et de la fréquence des contractions et de la taille du bassin.

Examens

Tocographie externe ou capteur de pression intra-utérine pour juger si les contractions sont adéquates ; enregistrement continu du rythme cardiaque fœtal ; numération et prélèvements bactériologiques en cas de suspicion d'infection.

Imagerie

L'échographie per-partum peut confirmer la position et le niveau de la tête fœtale. La pelvimétrie par imagerie n'est pas utilisée pour prédire une disproportion.

Diagnostic différentiel

• Faux travail ou phase de latence (pas encore en phase active)
• Présentation anormale comme le siège, le front ou la face
• Dystocie des épaules (obstacle après la sortie de la tête)
• Contractions hypertoniques dues à un excès d'ocytocine
• Rupture utérine méconnue avec perte du niveau de la présentation

Objectif du traitement

Corriger la cause lorsque c'est possible (améliorer les contractions, faire tourner ou repositionner), éviter les césariennes inutiles en phase de latence, et faire naître en sécurité par voie basse instrumentale ou par césarienne en cas d'arrêt avéré, en surveillant la mère et le bébé.

Traitement

Conservateur

Soutien, hydratation, vidange vésicale, changements de position et accompagnement continu ; laisser plus de temps lorsque la progression est lente mais continue et que la mère et le bébé vont bien.

Médical

Direction du travail par ocytocine lorsque les contractions sont insuffisantes, souvent après amniotomie ; la réduire ou l'arrêter si les contractions deviennent trop fréquentes ou si le rythme cardiaque fœtal se dégrade.

Geste

Accouchement instrumental par ventouse ou forceps en cas d'arrêt au deuxième stade, lorsque la tête est suffisamment basse et le col à dilatation complète.

Chirurgical

Césarienne en cas d'arrêt confirmé en phase active, de travail obstrué, de disproportion fœto-pelvienne ou d'échec de l'extraction instrumentale.

Suivi

Soins infirmiers : partogramme, profil des contractions, rythme cardiaque fœtal, signes vitaux maternels, température, vessie et bilan hydrique ; se préparer à une possible hémorragie après l'accouchement.

Complications

• Chorioamniotite et endométrite du post-partum
• Hémorragie du post-partum par atonie utérine
• Rupture utérine en cas d'obstruction négligée
• Fistule obstétricale (vésico-vaginale ou recto-vaginale)
• Déchirures périnéales graves et dystocie des épaules
• Hypoxie fœtale, traumatisme obstétrical et infection néonatale

Pronostic

Avec une surveillance par partogramme et une direction du travail ou une césarienne en temps utile, l'issue est généralement bonne pour la mère et le bébé. Le travail obstrué négligé s'accompagne d'une mortalité maternelle et périnatale élevée.

Prévention

• Éviter d'hospitaliser les femmes en phase de latence et éviter les déclenchements inutiles
• Utiliser un partogramme et assurer un soutien continu pendant le travail
• Bon équilibre glycémique en cas de diabète pour limiter la macrosomie
• Transfert en temps utile depuis les structures sans possibilité de césarienne

Testez-vous

Réfléchissez à la réponse, puis touchez la question pour la voir.

Médicaments pour cette maladie

• Ocytocine

Maladies associées

• Dystocie des épaules
• Rupture utérine
• Chorioamniotite (infection intra-amniotique)
• Hémorragie du post-partum
• Fistule obstétricale (vésico-vaginale et recto-vaginale)
• Souffrance fœtale per-partum (état fœtal non rassurant)
• Présentation du siège et autres présentations anormales

Information éducative, pas un avis médical. En cas de symptôme, consultez un professionnel de santé.

Sources: Protracted or Arrested Labor (MSD Manual Professional Edition, 2024).

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