Rupture utérine

Ce que c'est

Déchirure de toute l'épaisseur de la paroi utérine, séreuse comprise, pendant la grossesse ou le travail, généralement au niveau d'une cicatrice de césarienne ou d'une autre cicatrice utérine. Elle se distingue de la déhiscence de cicatrice, dans laquelle la séreuse reste intacte.

Qui est touché

Rare sur un utérus non cicatriciel. La plupart des cas surviennent chez des femmes tentant un accouchement par voie basse après une césarienne, où le risque est faible mais réel, et il est plus élevé après une incision utérine corporéale (verticale). Dans les contextes à faibles ressources, le travail obstrué négligé reste une cause importante sur utérus non cicatriciel.

Causes

• Cicatrice utérine antérieure : césarienne (surtout corporéale ou en T), myomectomie ayant ouvert la cavité
• Travail obstrué sur utérus non cicatriciel
• Stimulation utérine excessive (ocytocine, prostaglandines sur utérus cicatriciel)
• Traumatisme, version interne, expression utérine forcée
• Spectre du placenta accreta envahissant le myomètre

Facteurs de risque

• Incision de césarienne antérieure corporéale ou en T
• Épreuve du travail après césarienne, surtout avec déclenchement
• Court intervalle depuis la dernière césarienne
• Grande multiparité
• Surdistension : grossesse multiple, hydramnios, macrosomie
• Malformations utérines

Physiopathologie

Le point le plus faible de la paroi utérine, généralement une cicatrice du segment inférieur, cède sous la tension des contractions ou de l'obstruction. Les vaisseaux du myomètre, dont des branches de l'artère utérine, saignent dans la cavité péritonéale ou le ligament large, et le fœtus et le placenta peuvent être expulsés dans l'abdomen, interrompant brutalement les échanges gazeux placentaires.

Classification

• Rupture complète : toutes les couches sont déchirées, la cavité utérine communique avec la cavité péritonéale
• Rupture incomplète ou déhiscence : séreuse (péritoine viscéral) intacte
• Utérus cicatriciel versus non cicatriciel

Symptômes et signes

• Anomalie brutale du rythme cardiaque fœtal, le plus souvent une bradycardie prolongée (le signe le plus fréquent)
• Douleur abdominale constante, parfois sensation de déchirement ; la douleur peut persister malgré la péridurale
• Perte du niveau de la présentation au toucher vaginal
• Saignement vaginal (parfois minime malgré une hémorragie interne importante)
• Arrêt des contractions ; parties fœtales facilement palpables à travers l'abdomen
• Signes d'hypovolémie : tachycardie, hypotension, douleur de la pointe de l'épaule

Diagnostic

Clinique

Évoquée cliniquement devant des modifications du rythme cardiaque fœtal associées à une douleur abdominale, un saignement et une perte du niveau de la présentation chez une femme à risque ; confirmée à la laparotomie. Le diagnostic ne doit pas retarder la chirurgie.

Examens

Numération, épreuve de compatibilité et bilan de coagulation en vue d'une transfusion massive ; surveillance fœtale continue.

Imagerie

Habituellement non réalisée en phase aiguë ; l'échographie peut montrer un épanchement libre ou le fœtus hors de l'utérus si la femme est stable.

Diagnostic différentiel

• Hématome rétroplacentaire
• Procidence du cordon ombilical
• Autres causes d'hémopéritoine (rupture hépatique, anévrisme de l'artère splénique)
• Embolie amniotique
• Inversion utérine (après l'accouchement)

Objectif du traitement

Faire naître le bébé immédiatement, arrêter l'hémorragie, restaurer la volémie et réparer ou retirer l'utérus.

Traitement

Phase aiguë

Déclencher le protocole d'hémorragie obstétricale : abords veineux de gros calibre, cristalloïdes, produits sanguins et correction de la coagulopathie.

Chirurgical

Laparotomie en urgence avec extraction du bébé ; suture de la déchirure lorsqu'elle est réalisable et que le saignement est contrôlé.

Chirurgical

Hystérectomie lorsque la déchirure est étendue, irréparable ou que le saignement persiste ; réparation vésicale en cas d'atteinte.

Suivi

Soins infirmiers : enregistrement continu du rythme cardiaque fœtal pendant le travail après césarienne, signes vitaux maternels, diurèse et pertes sanguines ; réanimation après la chirurgie.

Complications

• Hémorragie massive, choc hypovolémique et décès maternel
• Hystérectomie et perte de la fertilité
• Lésion vésicale
• Lésion anoxo-ischémique ou décès fœtal
• Coagulation intravasculaire disséminée

Pronostic

La survie maternelle est élevée avec une chirurgie et une transfusion rapides à l'hôpital, mais le décès ou la lésion cérébrale fœtale sont fréquents si l'accouchement est retardé. Après réparation, les grossesses ultérieures comportent un risque élevé de récidive et se terminent par une césarienne programmée.

Prévention

• Sélection et surveillance rigoureuses pour l'épreuve du travail après césarienne
• Éviter les prostaglandines pour le déclenchement chez les femmes ayant une cicatrice utérine
• Éviter le travail après une incision corporéale
• Utilisation du partogramme pour détecter tôt un travail obstrué

Testez-vous

Réfléchissez à la réponse, puis touchez la question pour la voir.

Maladies associées

• Dystocie du travail (arrêt de la progression, disproportion fœto-pelvienne)
• Spectre du placenta accreta
• Hématome rétroplacentaire (décollement placentaire)
• Hémorragie du post-partum
• Fibromes utérins (léiomyomes)
• Souffrance fœtale per-partum (état fœtal non rassurant)
• Grossesse multiple et syndrome transfuseur-transfusé

Information éducative, pas un avis médical. En cas de symptôme, consultez un professionnel de santé.

Sources: Uterine Rupture (MSD Manual Professional Edition, 2024); Fetal Monitoring During Labor and Delivery (MSD Manual Professional Edition, 2024).

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