Fistule obstétricale (vésico-vaginale et recto-vaginale)
Orifice entre le vagin et la vessie ou le rectum après un accouchement long et bloqué, avec fuite permanente d'urine ou de selles. La chirurgie peut le réparer.
Ce que c'est
Communication anormale entre le vagin et la vessie (vésico-vaginale), l'urètre, l'uretère ou le rectum (recto-vaginale), le plus souvent due à un travail prolongé et dystocique sans césarienne en temps utile, entraînant une incontinence permanente des urines et/ou des selles.
Qui est touché
Des centaines de milliers de femmes vivent avec une fistule obstétricale, surtout en Afrique subsaharienne et en Asie du Sud, et des cas sont aussi signalés en Amérique latine et dans les Caraïbes. Elle reflète le manque d'accès aux soins obstétricaux d'urgence et est rare là où la césarienne est accessible. En Colombie, les zones rurales isolées à accès limité aux soins sont les plus exposées.
Causes
- Travail prolongé et dystocique : nécrose par compression des parois vésicale et vaginale entre la tête fœtale et le bassin
- Déchirures périnéales graves (quatrième degré) qui ne cicatrisent pas
- Lésion chirurgicale lors d'une césarienne ou d'une hystérectomie (fistule iatrogène)
- Accouchement traumatique ou instrumental, violences sexuelles
- Radiothérapie pelvienne ou cancer (fistule non obstétricale)
Facteurs de risque
- Absence d'accès à un personnel qualifié pour l'accouchement ou à une césarienne d'urgence
- Grossesse à l'adolescence et bassin étroit
- Petite taille et malnutrition
- Résidence rurale, pauvreté et faible niveau d'instruction
- Disproportion fœto-pelvienne et présentation dystocique
Physiopathologie
Au cours d'un travail dystocique, la tête fœtale est comprimée pendant des heures ou des jours contre le pubis et le sacrum. Les tissus pris en étau, la base de la vessie, la paroi vaginale antérieure et parfois le rectum, perdent leur vascularisation et se nécrosent. Lorsque les tissus nécrosés se détachent quelques jours plus tard, un orifice persiste. La même compression peut provoquer une mort fœtale, une atteinte du plexus lombosacral (pied tombant) et une cicatrisation rétractile du vagin : c'est le « complexe lésionnel du travail dystocique » (obstructed labour injury complex).
Classification
- Vésico-vaginale (la plus fréquente)
- Urétro-vaginale et vésico-utérine
- Urétéro-vaginale (souvent iatrogène)
- Recto-vaginale
- Vésico-vaginale et recto-vaginale associées
Symptômes et signes
- Fuite permanente d'urine par le vagin (vésico-vaginale)
- Émission de selles ou de gaz par le vagin (recto-vaginale)
- Irritation cutanée périnéale, ulcérations et odeur
- Infections urinaires et vaginales récidivantes
- Pied tombant après l'accouchement (lésion nerveuse)
- Isolement social, dépression et infertilité
Diagnostic
- Clinique
- Antécédent de travail prolongé avec mort fœtale suivi d'une fuite permanente ; l'examen au spéculum montre l'orifice et la présence d'urine ou de selles dans le vagin.
- Examens
- Épreuve au colorant : du bleu de méthylène instillé dans la vessie colore une compresse vaginale (fistule vésico-vaginale) ; si la compresse est mouillée mais non bleue, évoquer une fistule urétéro-vaginale. ECBU, fonction rénale, hémoglobine et état nutritionnel.
- Imagerie
- Cystoscopie ; uroscanner ou urographie intraveineuse en cas d'atteinte urétérale ; fistulographie, échographie endoanale ou IRM pour les fistules recto-vaginales complexes.
Diagnostic différentiel
- Incontinence urinaire d'effort ou par urgenturie
- Incontinence par regorgement
- Incontinence fécale par lésion du sphincter anal
- Infection vaginale avec leucorrhées abondantes
Objectif du traitement
Fermer la fistule et rétablir la continence, traiter les lésions associées, et assurer la réadaptation physique, psychologique et sociale de la femme.
Traitement
- Conservateur
- Fistule récente : un drainage vésical continu par sonde urinaire pendant plusieurs semaines peut permettre la fermeture spontanée des petites fistules récentes.
- Chirurgical
- Réparation chirurgicale par un chirurgien formé à la cure des fistules, généralement par voie vaginale, avec fermeture plan par plan sans tension ; les fistules recto-vaginales complexes peuvent nécessiter une colostomie temporaire.
- Suivi
- Soins infirmiers après la réparation : perméabilité de la sonde, apports hydriques suffisants pour garder des urines diluées, hygiène périnéale, prévention des infections et rééducation vésicale.
- Rééducation
- Rééducation périnéale, kinésithérapie pour le pied tombant, soutien nutritionnel et réinsertion sociale ; conseil sur une césarienne lors des accouchements futurs.
- Mode de vie
- Soutien psychologique et groupes de pairs pour réduire la stigmatisation et la dépression.
Complications
- Dermatite et ulcérations périnéales
- Infections urinaires récidivantes et atteinte rénale
- Sténose vaginale et infertilité secondaire
- Pied tombant
- Incontinence persistante après la réparation
- Divorce, stigmatisation, pauvreté et dépression
Pronostic
La plupart des fistules simples se ferment après une seule réparation par un opérateur expérimenté. Les fistules volumineuses, cicatricielles ou complexes ont un taux de succès plus faible, et certaines femmes restent incontinentes malgré la fermeture. Les grossesses ultérieures doivent se terminer par césarienne.
Prévention
- Retarder la première grossesse, planification familiale, présence d'un personnel qualifié à chaque accouchement, utilisation du partogramme pour dépister le travail prolongé, transfert en temps utile et accès à la césarienne, et sondage vésical précoce après un travail dystocique
Testez-vous
Réfléchissez à la réponse, puis touchez la question pour la voir.
Quelle est la cause principale de la fistule obstétricale ?
Un travail prolongé et dystocique sans césarienne en temps utile, provoquant une nécrose par compression.
Comment confirme-t-on une fistule vésico-vaginale au lit de la patiente ?
Épreuve au bleu de méthylène : le colorant instillé dans la vessie colore une compresse vaginale.
Quelle prise en charge initiale peut fermer une petite fistule vésico-vaginale récente ?
Un drainage vésical continu par sonde à demeure.
Quel outil aide à prévenir la fistule obstétricale en dépistant le travail prolongé ?
Le partogramme, avec transfert en temps utile pour césarienne.
Maladies associées
- Dystocie du travail (arrêt de la progression, disproportion fœto-pelvienne)
- Déchirures périnéales obstétricales et lésions du sphincter anal
- Dystocie des épaules
- Incontinence fécale
- Incontinence urinaire d'effort
- Infection urinaire (cystite aiguë)
- Trouble dépressif caractérisé
- Prolapsus des organes pelviens
- Dermatite associée à l'incontinence
- Lésion du nerf fibulaire commun (sciatique poplité externe)
Information éducative, pas un avis médical. En cas de symptôme, consultez un professionnel de santé.
Sources: Obstetric fistula (United Nations Population Fund (UNFPA), 2024).
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Modèle représentatif, à des fins éducatives uniquement.