Distocia do trabalho de parto (parada de progressão, desproporção cefalopélvica)

O que é

Progressão anormalmente lenta (prolongada) ou interrompida (parada) do trabalho de parto, medida pela dilatação cervical no primeiro período ou pela descida da cabeça fetal no segundo período. É o motivo mais comum de uma primeira cesariana.

Quem afeta

Problema frequente nas maternidades de todo o mundo e principal indicação de cesariana primária. Onde o trabalho de parto não é monitorizado e o acesso à cesariana é tardio, como em algumas áreas rurais da América Latina, a obstrução não tratada ainda causa rotura uterina, fístula obstétrica e morte materna e perinatal.

Causas

• «Power» (força, em inglês): contrações fracas ou infrequentes demais (hipotônicas), ou incoordenadas ou frequentes demais (hipertônicas)
• «Passenger» (passageiro): bebê grande (macrossomia), má posição como occipitoposterior ou transversa, apresentação defletida ou de fronte, anomalias fetais
• «Passage» (trajeto): pelve óssea pequena ou de forma anormal (desproporção cefalopélvica), obstrução por partes moles, como miomas
• Fatores contribuintes: bloqueio peridural denso, exaustão materna, corioamnionite

Fatores de risco

• Primeiro parto (nuliparidade) e idade materna avançada
• Obesidade materna e baixa estatura
• Macrossomia fetal, diabetes gestacional ou preexistente
• Gestação pós-termo e indução do trabalho de parto
• Posição occipitoposterior
• Fratura pélvica prévia ou deformidade pélvica por raquitismo

Fisiopatologia

O trabalho de parto normal exige contrações uterinas eficazes para dilatar o colo e empurrar a cabeça fetal pelo estreito superior, pela escavação e pelo estreito inferior da pelve, com flexão e rotação. Quando as forças são fracas, a cabeça é grande demais ou está mal posicionada, ou o canal ósseo é estreito, a progressão desacelera ou para. A obstrução prolongada adelgaça o segmento uterino inferior, comprime os tecidos maternos contra a pelve e reduz o fluxo sanguíneo placentário durante as contrações.

Classificação

• Distúrbio de prolongamento: a progressão continua, mas mais lenta do que o esperado
• Parada no primeiro período: ausência de modificação cervical apesar de contrações adequadas ou de ocitocina já na fase ativa (cerca de 6 cm ou mais)
• Parada no segundo período: ausência de descida ou rotação da cabeça após um período adequado de puxos (tolerância maior em nulíparas e com peridural)
• Trabalho de parto obstruído: bloqueio mecânico apesar de boas contrações

Sintomas e sinais

• Dilatação cervical estacionária em exames seriados, registrada no partograma
• Cabeça fetal que permanece alta ou não desce apesar dos puxos
• Bossa serossanguínea (edema do couro cabeludo) e cavalgamento dos ossos do crânio fetal
• Exaustão materna, desidratação e febre no trabalho de parto prolongado
• Edema do colo ou do lábio anterior

Diagnóstico

Clínico

Diagnóstico clínico por toques vaginais seriados avaliando dilatação, apagamento, altura da apresentação e posição, comparados com a progressão esperada no partograma, junto com a avaliação da intensidade e da frequência das contrações e do tamanho da pelve.

Exames

Tocodinamometria ou cateter de pressão intrauterina para avaliar se as contrações são adequadas; monitorização contínua da frequência cardíaca fetal; hemograma e culturas se houver suspeita de infecção.

Imagem

A ultrassonografia intraparto pode confirmar a posição e a altura da cabeça fetal. A pelvimetria por imagem não é usada para prever desproporção.

Diagnóstico diferencial

• Falso trabalho de parto ou fase latente (ainda não é trabalho de parto ativo)
• Apresentação anômala, como pélvica, de fronte ou de face
• Distocia de ombro (obstrução após o desprendimento da cabeça)
• Contrações hipertônicas por excesso de ocitocina
• Rotura uterina não reconhecida com perda da altura da apresentação

Objetivo do tratamento

Corrigir a causa quando possível (melhorar as contrações, rodar ou reposicionar), evitar cesarianas desnecessárias na fase latente e realizar o parto com segurança, por parto vaginal assistido ou cesariana, quando há parada verdadeira, vigiando a mãe e o bebê.

Tratamento

Conservador

Apoio, hidratação, esvaziamento vesical, mudanças de posição e acompanhante contínuo; dar mais tempo quando a progressão é lenta, mas contínua, e mãe e bebê estão bem.

Clínico

Condução com ocitocina quando as contrações são inadequadas, muitas vezes após amniotomia; reduzir ou suspender se as contrações ficarem frequentes demais ou a frequência cardíaca fetal piorar.

Procedimento

Parto vaginal operatório com vácuo-extrator ou fórcipe na parada do segundo período, quando a cabeça está baixa o suficiente e o colo totalmente dilatado.

Cirúrgico

Cesariana na parada confirmada na fase ativa, no trabalho de parto obstruído, na desproporção cefalopélvica ou na falha do parto instrumental.

Acompanhamento

Enfermagem: partograma, padrão das contrações, frequência cardíaca fetal, sinais vitais maternos, temperatura, bexiga e balanço hídrico; preparar-se para possível hemorragia após o parto.

Complicações

• Corioamnionite e endometrite puerperal
• Hemorragia pós-parto por atonia uterina
• Rotura uterina na obstrução negligenciada
• Fístula obstétrica (vesicovaginal ou retovaginal)
• Lacerações perineais graves e distocia de ombro
• Hipóxia fetal, trauma de parto e infecção neonatal

Prognóstico

Com monitorização pelo partograma e condução ou cesariana oportunas, o desfecho para a mãe e o bebê costuma ser bom. O trabalho de parto obstruído negligenciado implica alta mortalidade materna e perinatal.

Prevenção

• Evitar internar mulheres na fase latente e evitar induções desnecessárias
• Usar o partograma e oferecer apoio contínuo no trabalho de parto
• Bom controle glicêmico no diabetes para limitar a macrossomia
• Encaminhamento oportuno a partir de locais sem capacidade de realizar cesariana

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Conexões

Informação educativa, não é aconselhamento médico. Diante de um sintoma, consulte um profissional de saúde.

Fontes: Protracted or Arrested Labor (MSD Manual Professional Edition, 2024).

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