Hémorragie du post-partum !

L'hémorragie du post-partum est un saignement abondant après la naissance, souvent car l'utérus se contracte mal ; c'est une cause majeure de décès maternel.

Mis à jour 2026-10-29

Structures concernées

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Ce que c'est

Saignement excessif après la naissance, classiquement défini par une perte sanguine cumulée de 1000 mL ou plus, ou toute perte avec des signes d'hypovolémie, dans les 24 heures. Les définitions plus anciennes retiennent 500 mL après un accouchement par voie basse ; les critères varient.

Qui est touché

Une cause majeure de mortalité maternelle dans le monde et en Amérique latine, y compris en Colombie. La plupart des décès sont jugés évitables grâce à la prise en charge active de la délivrance et à une réponse rapide et organisée.

Causes

Tonus : atonie utérine, la cause la plus fréquente
Traumatisme : déchirures du col, du vagin ou du périnée, rupture utérine, inversion utérine
Tissu : rétention placentaire ou des membranes, spectre du placenta accreta
Thrombine : troubles de la coagulation, héréditaires ou acquis (CIVD, HELLP, anticoagulants)

Facteurs de risque

Surdistension utérine : grossesse multiple, hydramnios, macrosomie
Travail prolongé ou déclenché, chorioamniotite
Antécédent d'hémorragie du post-partum
Placenta prævia, hématome rétroplacentaire ou spectre du placenta accreta
Fibromes utérins, multiparité
Extraction instrumentale ou césarienne

Physiopathologie

À terme, l'utérus reçoit une part importante du débit cardiaque. Après le décollement du placenta, le saignement du lit placentaire s'arrête surtout parce que les fibres du myomètre se contractent et compriment les artères spiralées (ligatures vivantes). Quand l'utérus ne se contracte pas, quand des tissus sont déchirés ou retenus, ou quand la coagulation fait défaut, la perte sanguine peut menacer la vie en quelques minutes.

Classification

Primaire : dans les 24 heures suivant la naissance
Secondaire : de 24 heures à 12 semaines après la naissance (souvent rétention de tissu ou infection)
Selon la cause : les 4 T (tonus, traumatisme, tissu, thrombine)

Symptômes et signes

Saignement vaginal abondant après la naissance, parfois avec des caillots
Utérus mou, mal rétracté, au-dessus de l'ombilic (atonie)
Tachycardie et chute de la pression artérielle
Pâleur, vertiges, sueurs, anxiété ou confusion
Douleur et tuméfaction en cas d'hématome vaginal ou périnéal

Diagnostic

Clinique: Perte sanguine mesurée ou pesée (l'estimation visuelle la sous-estime), signes vitaux et index de choc, tonus utérin, examen de la filière génitale et du placenta à la recherche de parties manquantes.
Examens: Numération formule sanguine, fibrinogène et bilan de coagulation, groupe sanguin et épreuve de compatibilité, lactates ; tests viscoélastiques au lit du patient là où ils sont disponibles.
Imagerie: Échographie au lit à la recherche de rétention de tissu ou d'hémopéritoine ; artériographie quand une embolisation est envisagée.

Diagnostic différentiel

Lochies normales
Déchirure ou hématome de la filière génitale
Rupture utérine
Embolie amniotique avec coagulopathie
Autres causes de choc après la naissance (sepsis, embolie pulmonaire)

Objectif du traitement

Arrêter le saignement en traitant sa cause, restaurer la volémie et la coagulation, et préserver l'utérus lorsque c'est possible.

Traitement

Phase aiguë: Appeler à l'aide, deux voies veineuses de gros calibre, solutés réchauffés, oxygène, produits sanguins et protocole de transfusion massive si nécessaire.
Médical: Utérotoniques : ocytocine en première intention, puis dérivés de l'ergot de seigle (évités en cas d'hypertension) ou prostaglandines ; acide tranexamique, un antifibrinolytique, administré précocement.
Geste: Massage utérin et compression bimanuelle, suture des déchirures, délivrance artificielle en cas de rétention placentaire, tamponnement intra-utérin par ballonnet, embolisation des artères utérines.
Chirurgical: Sutures de compression utérine, ligature des artères utérines ou iliaques internes, et hystérectomie comme dernier recours pour sauver la vie.
Geste: Prise en charge active de la délivrance pour chaque naissance : un utérotonique après l'accouchement, une traction contrôlée du cordon et la vérification du tonus utérin.

Complications

Choc hypovolémique et décès maternel
Coagulation intravasculaire disséminée
Réactions transfusionnelles et œdème pulmonaire lésionnel post-transfusionnel
Insuffisance rénale aiguë
Syndrome de Sheehan (nécrose hypophysaire)
Perte de la fertilité après hystérectomie

Pronostic

Avec une reconnaissance et un traitement rapides, la plupart des femmes guérissent complètement. Les retards de diagnostic, de transfusion ou de chirurgie sont les principaux facteurs évitables des décès. Un antécédent d'hémorragie augmente le risque lors des accouchements suivants.

Prévention

Prise en charge active de la délivrance
Identifier les facteurs de risque et prévoir l'accouchement là où sang et chirurgie sont disponibles
Traiter l'anémie pendant la grossesse
Diagnostic prénatal du placenta prævia et du spectre du placenta accreta

Testez-vous

Réfléchissez à la réponse, puis touchez la question pour la voir.

Quels sont les 4 T de l'hémorragie du post-partum ?

Tonus (atonie), traumatisme, tissu (rétention) et thrombine (coagulopathie).

Quelle est la cause la plus fréquente d'hémorragie du post-partum ?

L'atonie utérine.

Quel est l'utérotonique de première intention pour prévenir et traiter l'hémorragie du post-partum ?

L'ocytocine.

Quelle classe d'utérotoniques évite-t-on chez les femmes hypertendues ou prééclamptiques ?

Les dérivés de l'ergot de seigle, car ils provoquent une vasoconstriction et élèvent la pression artérielle.

Quelles sont les composantes de la prise en charge active de la délivrance ?

Un utérotonique peu après la naissance, une traction contrôlée du cordon et la vérification ou le massage de l'utérus.

Maladies associées

Information éducative, pas un avis médical. En cas de symptôme, consultez un professionnel de santé.

Sources: Postpartum Hemorrhage (StatPearls (NCBI Bookshelf), 2024).

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