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Néoplasie intraépithéliale cervicale (dysplasie du col)

Cellules anormales précancéreuses du col de l'utérus dues à un HPV persistant. Silencieuses, dépistées, les traiter prévient le cancer du col.

Mis à jour

Ce que c'est

Modification précancéreuse de l'épithélium malpighien du col de l'utérus, presque toujours due à une infection persistante par un papillomavirus humain (HPV) à haut risque. Elle est gradée selon la part de l'épithélium atteinte ; les lésions de haut grade peuvent évoluer vers un cancer invasif du col en l'absence de traitement.

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Qui est touché

Le cancer du col de l'utérus reste l'un des principaux cancers de la femme en Colombie et en Amérique latine ; dépister et traiter les lésions précancéreuses est donc une priorité de santé publique. Les cibles de l'OMS pour 2030 comprennent la vaccination de 90 % des filles contre l'HPV avant 15 ans, le dépistage de 70 % des femmes par un test de haute performance à 35 ans puis à 45 ans, et le traitement de 90 % des femmes présentant une lésion précancéreuse ou un cancer.

Causes

  • Infection persistante par des HPV à haut risque, principalement les types 16 et 18 (environ 70 % des cancers du col)
  • Transmission sexuelle de l'HPV, généralement peu après le début de la vie sexuelle
  • La plupart des infections à HPV disparaissent spontanément en un à deux ans

Facteurs de risque

  • Début précoce de la vie sexuelle et partenaires sexuels multiples
  • Immunodépression, surtout l'infection par le VIH
  • Tabagisme
  • Dépistage jamais réalisé ou trop rare
  • Utilisation prolongée de contraceptifs oraux combinés et multiparité
  • Autres infections sexuellement transmissibles (chlamydia)
  • Absence de vaccination contre l'HPV

Physiopathologie

L'HPV infecte les cellules basales de la zone de transformation, où l'épithélium cylindrique est remplacé par une métaplasie malpighienne. Lorsque le virus s'intègre au génome de l'hôte, sa protéine E6 dégrade p53 et E7 inactive la protéine du rétinoblastome (Rb), libérant le cycle cellulaire. Les cellules atypiques occupent d'abord le tiers inférieur de l'épithélium puis toute son épaisseur, sans franchir la membrane basale ; l'invasion marque le passage au cancer.

Classification

  • CIN 1 (lésion malpighienne intraépithéliale de bas grade, LSIL) : tiers inférieur de l'épithélium, régresse souvent
  • CIN 2 : jusqu'aux deux tiers de l'épithélium (haut grade)
  • CIN 3 / carcinome in situ (lésion de haut grade, HSIL) : toute l'épaisseur, sans invasion
  • Adénocarcinome in situ : lésion précancéreuse glandulaire de l'endocol
  • Cytologie rendue selon le système de Bethesda (ASC-US, LSIL, ASC-H, HSIL, AGC)

Symptômes et signes

  • Habituellement asymptomatique
  • Découverte par la cytologie, le test HPV ou l'inspection visuelle lors du dépistage
  • Un saignement après les rapports ou des pertes anormales évoquent une infection associée ou un cancer invasif

Diagnostic

Clinique
Dépistage des femmes asymptomatiques et examen au spéculum. En Colombie, on utilise la cytologie chez les femmes plus jeunes et le test ADN des HPV à haut risque à partir d'environ 30 ans, et dans les zones reculées l'inspection visuelle à l'acide acétique et au soluté de Lugol (IVA/IVL, VIA/VILI en anglais) suivie d'un traitement immédiat.
Examens
Cytologie cervicale (frottis conventionnel ou en milieu liquide), test HPV à haut risque (l'auto-prélèvement est possible) et colposcopie avec biopsie dirigée, qui apporte le diagnostic histologique (grade de CIN). Curetage endocervical lorsque la zone de transformation n'est pas entièrement visible.
Imagerie
Non utilisée pour le diagnostic de la CIN ; la colposcopie est l'examen visuel grossissant. L'IRM ou la TDM sont réservées au bilan d'extension en cas de cancer invasif.

Diagnostic différentiel

  • Cancer invasif du col de l'utérus
  • Cervicite (chlamydia, gonocoque, trichomonose)
  • Ectropion cervical
  • Modifications atrophiques ou réactionnelles à la cytologie
  • Polype cervical

Objectif du traitement

Retirer ou détruire les lésions de haut grade avant qu'elles deviennent invasives, éviter de surtraiter les lésions de bas grade qui régressent habituellement, préserver la fertilité et assurer le suivi.

Traitement

Suivi
CIN 1 : surveillance par cytologie ou test HPV répétés, car la plupart des lésions régressent ; cette attitude est aussi utilisée pour la CIN 2 chez les femmes jeunes et pendant la grossesse.
Geste
Exérèse des lésions de haut grade (CIN 2–3) par conisation à l'anse diathermique (RAD, LEEP ou LLETZ en anglais) ou conisation au bistouri froid, qui fournit aussi du tissu pour le diagnostic.
Geste
Destruction (cryothérapie ou ablation thermique) lorsque la lésion et la zone de transformation sont entièrement visibles et que l'invasion est exclue ; elle permet une approche « dépister et traiter » en une seule visite.
Chirurgical
Hystérectomie seulement dans des cas sélectionnés, comme une lésion de haut grade récidivante chez une femme ne souhaitant plus d'enfants ou un adénocarcinome in situ.
Suivi
Suivi par test HPV et cytologie après traitement, car le risque de récidive et de cancer ultérieur reste supérieur à la moyenne pendant des années.

Complications

  • Évolution vers un cancer invasif du col en l'absence de traitement ou de suivi
  • Récidive après traitement
  • Après exérèse : saignement, infection et sténose cervicale
  • Béance cervicale, naissance prématurée et RPM avant terme après des exérèses profondes ou répétées
  • Anxiété et perte de vue

Pronostic

Excellent lorsque la lésion est détectée et traitée : le traitement guérit la plupart des lésions de haut grade. La CIN 1 régresse spontanément chez la plupart des femmes. Une CIN 3 non traitée comporte un risque important d'évoluer en cancer invasif au fil des années.

Prévention

  • Vaccination contre l'HPV avant le début de la vie sexuelle (incluse dans le programme national de vaccination colombien)
  • Dépistage régulier par un test de haute performance, même chez les femmes vaccinées
  • Utilisation du préservatif, qui réduit sans l'éliminer la transmission de l'HPV
  • Arrêt du tabac

Testez-vous

Réfléchissez à la réponse, puis touchez la question pour la voir.

Quelles protéines de l'HPV inactivent p53 et Rb ?

E6 dégrade p53 et E7 inactive la protéine du rétinoblastome (Rb).

Où débute habituellement la dysplasie sur le col ?

Dans la zone de transformation, où l'épithélium cylindrique subit une métaplasie malpighienne.

Quelle est la prise en charge habituelle d'une CIN 1 ?

Surveillance avec tests répétés, car la plupart des lésions de bas grade régressent spontanément.

Quel examen apporte le diagnostic définitif de CIN après un dépistage anormal ?

La colposcopie avec biopsie dirigée (histologie).

Quel risque obstétrical suit une exérèse cervicale profonde ?

Une béance cervicale avec un risque accru de naissance prématurée et de rupture prématurée des membranes avant terme.

En sémiologie

Maladies associées

Information éducative, pas un avis médical. En cas de symptôme, consultez un professionnel de santé.

Sources: Cervical dysplasia (MedlinePlus (U.S. National Library of Medicine), 2024); Cervical cancer (World Health Organization, 2024).

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Modèle représentatif, à des fins éducatives uniquement.