Neoplasia intraepitelial cervical (displasia do colo do útero)

O que é

Alteração pré-cancerosa do epitélio escamoso do colo do útero, quase sempre causada por infecção persistente pelo papilomavírus humano (HPV) de alto risco. É graduada conforme a proporção do epitélio que está alterada; as lesões de alto grau podem progredir para câncer invasivo do colo se não forem tratadas.

Quem afeta

O câncer do colo do útero continua entre os principais cânceres em mulheres na Colômbia e na América Latina, por isso detectar e tratar as lesões precursoras é uma prioridade de saúde pública. As metas da OMS para 2030 incluem vacinar 90% das meninas contra o HPV até os 15 anos, rastrear 70% das mulheres com um teste de alto desempenho até os 35 e novamente até os 45 anos, e tratar 90% das mulheres com lesão precursora ou câncer.

Causas

• Infecção persistente por tipos de HPV de alto risco, principalmente 16 e 18 (cerca de 70% dos cânceres do colo)
• Transmissão sexual do HPV, geralmente logo após o início da vida sexual
• A maioria das infecções por HPV é eliminada espontaneamente em um a dois anos

Fatores de risco

• Início precoce da vida sexual e múltiplos parceiros sexuais
• Imunossupressão, especialmente infecção pelo HIV
• Tabagismo
• Nunca ter feito rastreamento ou fazê-lo raramente
• Uso prolongado de contraceptivos orais combinados e alta paridade
• Outras infecções sexualmente transmissíveis (clamídia)
• Ausência de vacinação contra o HPV

Fisiopatologia

O HPV infecta as células basais da zona de transformação, onde o epitélio colunar é substituído por metaplasia escamosa. Quando o vírus se integra ao genoma do hospedeiro, sua proteína E6 degrada a p53 e a E7 inativa a proteína do retinoblastoma (Rb), liberando o ciclo celular. As células atípicas ocupam primeiro o terço inferior do epitélio e depois toda a sua espessura, sem ultrapassar a membrana basal; a invasão marca a transição para o câncer.

Classificação

• NIC 1 (lesão intraepitelial escamosa de baixo grau, LSIL): terço inferior do epitélio, frequentemente regride
• NIC 2: até dois terços do epitélio (alto grau)
• NIC 3 / carcinoma in situ (lesão de alto grau, HSIL): toda a espessura, sem invasão
• Adenocarcinoma in situ: lesão glandular precursora da endocérvice
• Citologia relatada pelo sistema de Bethesda (ASC-US, LSIL, ASC-H, HSIL, AGC)

Sintomas e sinais

• Em geral sem sintomas
• Detectada por citologia, teste de HPV ou inspeção visual durante o rastreamento
• Sangramento após a relação sexual ou corrimento anormal sugerem infecção associada ou câncer invasivo

Diagnóstico

Clínico

Rastreamento de mulheres assintomáticas e exame especular. Na Colômbia, usa-se a citologia nas mulheres mais jovens e o teste de DNA-HPV de alto risco a partir de cerca de 30 anos e, em áreas remotas, a inspeção visual com ácido acético e lugol (IVA/IVL) seguida de tratamento imediato.

Exames

Citologia cervical (Papanicolaou convencional ou em meio líquido), teste de HPV de alto risco (pode ser autocoletado) e colposcopia com biópsia dirigida, que dá o diagnóstico histológico (grau da NIC). Curetagem endocervical quando a zona de transformação não é totalmente visível.

Imagem

Não é usada no diagnóstico da NIC; a colposcopia é o exame visual com magnificação. RM ou TC ficam reservadas ao estadiamento se for encontrado câncer invasivo.

Diagnóstico diferencial

• Câncer invasivo do colo do útero
• Cervicite (clamídia, gonorreia, tricomoníase)
• Ectrópio cervical
• Alterações atróficas ou reativas na citologia
• Pólipo cervical

Objetivo do tratamento

Remover ou destruir as lesões de alto grau antes que se tornem invasivas, evitar o tratamento excessivo das lesões de baixo grau que geralmente regridem, preservar a fertilidade e garantir o seguimento.

Tratamento

Acompanhamento

NIC 1: observação com repetição da citologia ou do teste de HPV, pois a maioria das lesões regride; essa conduta também é usada na NIC 2 em mulheres jovens e durante a gravidez.

Procedimento

Excisão das lesões de alto grau (NIC 2–3) por cirurgia de alta frequência (CAF, LEEP ou LLETZ) ou conização a frio, que também fornece tecido para diagnóstico.

Procedimento

Ablação (crioterapia ou ablação térmica) quando a lesão e a zona de transformação são totalmente visíveis e a invasão foi excluída; permite a estratégia de rastrear e tratar em uma única consulta.

Cirúrgico

Histerectomia apenas em casos selecionados, como doença de alto grau recorrente em mulheres que não desejam mais filhos ou adenocarcinoma in situ.

Acompanhamento

Seguimento com teste de HPV e citologia após o tratamento, porque o risco de recorrência e de câncer posterior permanece acima da média por anos.

Complicações

• Progressão para câncer invasivo do colo se não tratada ou não acompanhada
• Recorrência após o tratamento
• Após a excisão: sangramento, infecção e estenose cervical
• Insuficiência istmocervical, parto prematuro e RPM pré-termo após excisões profundas ou repetidas
• Ansiedade e perda de seguimento

Prognóstico

Excelente quando detectada e tratada: o tratamento cura a maioria das lesões de alto grau. A NIC 1 regride espontaneamente na maioria das mulheres. A NIC 3 não tratada tem risco considerável de se tornar câncer invasivo ao longo dos anos.

Prevenção

• Vacinação contra o HPV antes do início da atividade sexual (incluída no programa nacional de imunização da Colômbia)
• Rastreamento regular com um teste de alto desempenho, mesmo em mulheres vacinadas
• Uso de preservativo, que reduz, mas não elimina, a transmissão do HPV
• Parar de fumar

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Na semiologia

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Conexões

Informação educativa, não é aconselhamento médico. Diante de um sintoma, consulte um profissional de saúde.

Fontes: Cervical dysplasia (MedlinePlus (U.S. National Library of Medicine), 2024); Cervical cancer (World Health Organization, 2024).

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